Урок 3. Правильное питание при диабете

Введение основы здорового
питания классификация углеводов система хлебных единиц гликемический индекс алкоголь

Питание при СД 1 типа: немного истории

В доинсулиновую эру единственным способом «лечения» сахарного диабета 1 типа была диета с исключением продуктов, содержащих углеводы и жиры: таким образом пытались снизить уровень глюкозы за счет ограничения ее поступления в организм. Однако в условиях отсутствия высвобождаются запасы глюкозы из печени — и уровень глюкозы в крови остается высоким.

С появлением препаратов инсулина жизнь людей с сахарным диабетом 1 типа изменилась: в рацион были включены углеводы, однако термин «диета» никуда не исчез. По-прежнему углеводы резко ограничивали как по количеству, так и по составу: это было связано с отсутствием средств самоконтроля глюкозы и несовершенством препаратов инсулина, что не позволяло оперативно корректировать повышение уровня глюкозы в крови. Однако ограничение потребления углеводов сказывалось как на развитии организма, так и на качестве жизни людей с сахарным диабетом 1 типа.

Появление глюкометров и новых препаратов инсулина, в том числе аналогов инсулина, а также современных средств введения инсулина — шприц-ручек, инсулиновой помпы, кардинально изменило жизнь людей с сахарным диабетом 1 типа, в том числе и характер питания. Мы стали говорить о «либерализованной диете», то есть о расширении перечня продуктов, которые можно есть при сахарном диабете 1 типа.

Однако более правильным будет забыть термин «диета», а говорить о том, что при сахарном диабете 1 типа рекомендации по питанию не будут отличаться от таковых для здоровых людей за исключением одного условия — необходимо учитывать углеводы, они требуют введения определенной дозы инсулина.

Для чего нужна еда? Этот вопрос вряд ли вызовет затруднения с ответом, однако ответы могут быть абсолютно разными и неожиданными. Если вспомнить известную поговорку «Мы едим, чтобы жить, а не живем, чтобы есть», тогда ответ на этот вопрос с биологической точки зрения может звучать приблизительно так: «С едой в организм поступают питательные вещества, используемые в качестве строительного материала и источников энергии».

Основные составляющие пищи

Углеводы
Энергетическая ценность 4 ккал/г, используются в качестве основного источника энергии, повышают уровень глюкозы крови. Доля углеводов в рационе должна составлять не менее 55-60%.

Жиры
Обладают наибольшей энергетической ценностью 9 ккал/г, дополнительный источник энергии для организма, используются после углеводов, хранятся в виде жировой ткани. Прямо на уровень глюкозы крови не влияют, однако избыток жира повышает устойчивость тканей к инсулину, способствует развитию артериальной гипертензии, нарушений липидного спектра крови, сердечно-сосудистых заболеваний. Доля жиров в рационе должна составлять не более 30%.

Белки
Энергетическая ценность составляет 4 ккал/г, используются в организме в качестве «строительного материала», на уровень глюкозы крови практически не влияют. Доля белков в рационе должна составлять 10-15%.

Вода, витамины и микроэлементы
Энергетическая ценность составляет 0 ккал/г — на уровень глюкозы крови не влияют.

Алкоголь
Энергетическая ценность составляет 7 ккал/г этанола, содержит достаточно большое количество энергии, которая может откладываться в виде жира. Оказывает различное действие на содержание глюкозы крови.

Рекомендации по здоровому питанию

При сахарном диабете 1 типа достаточно придерживаться двух простых рекомендаций по питанию:

Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека.
Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой.

Основное отличие вашего питания от питания человека без сахарного диабета: вам необходимо учитывать углеводы в пище. Глюкоза, которая является основным источником энергии для организма, содержится в углеводах. Именно поэтому доля углеводов в суточном рационе должна составлять 55-60%, то есть больше половины.

В чем содержатся углеводы? Углеводы содержатся во всем, что растет (исключение: грибы, которые преимущественно содержат белок, и орехи, которые преимущественно содержат жир), а также в жидких молочных продуктах. Углеводы можно разделить на две основные группы.

Неусвояемые углеводы

Неусвояемые углеводы (неподсчитываемые, неучитываемые) — это группа пищевых волокон, основным представителем которых является клетчатка.

Клетчатка:

содержится в овощах и практически не влияет на уровень глюкозы в крови, поэтому овощи можно не учитывать (есть без ограничения);
разбухает в желудке и дает ощущение сытости;
замедляет всасывание жиров (холестерина) и усвояемых углеводов;
улучшает работу кишечника.

Усвояемые углеводы

Усвояемые углеводы (подсчитываемые, учитываемые) можно разделить на медленно- и быстроусвояемые.

Медленноусвояемые («сложные», «несладкие», «медленные»):

единственным представителем является крахмал, который относится к полисахаридам: представляет собой длинную цепочку молекул глюкозы. В кишечнике крахмал расщепляется до молекул глюкозы, которая и всасывается в кровь;
крахмал повышает уровень глюкозы в крови через 20-25 минут, поэтому их и называют «медленные» углеводы;
крахмал содержится в картофеле, зрелых бобовых (горох, фасоль), кукурузе, хлебе и хлебобулочных изделиях, крупах, макаронных изделиях, а также блюдах, содержащих муку (сырники, например);
требуют учета по системе «хлебных единиц».

Быстроусвояемые («простые», «сладкие», «быстрые»):

представлены так называемыми «простыми» сахарами: моносахаридами глюкозой и фруктозой и дисахаридами сахарозой, мальтозой, лактозой;
моно- и дисахариды быстро всасываются в кровь (начало всасывания в ротовой полости) и повышают уровень глюкозы в крови через 5-10 минут, поэтому их и называют «быстрые» углеводы;
глюкоза (виноградный сахар) содержится в винограде, виноградном соке, изюме;
фруктоза (фруктовый сахар): фрукты и ягоды, натуральные соки, мед, варенье и джем;.
сахароза (тростниковый сахар): сахар и все, что его содержит — кондитерские изделия, сладкие напитки, соки и т.д.;
лактоза (молочный сахар): жидкие молочные продукты (молоко, сливки, йогурт и т.п.);
мальтоза (солодовый сахар): пиво и квас;
требуют учета по системе «хлебных единиц».

Для закрепления основ правильного питания ознакомьтесь с удобной схемой «пищевого светофора».

Сахарозаменители и подсластители

К сахарозаменителям относят фруктозу, а также ксилит и сорбит. Фруктоза повышает уровень глюкозы в крови, а ксилит и сорбит, не обладая таким свойством, содержат калории, т.е. их нецелесообразно употреблять, если у вас избыточная масса тела.

К подсластителям относят аспартам, сахарин, цикламат и ацесульфам, которые не оказывают влияния на уровень глюкозы в крови и не обладают энергетической ценностью, поэтому их могут использовать даже люди с избыточной массой тела или ожирением. Кроме того, вы можете позволить себе не отказываться совсем от сладких газированных напитков, лишь выберите диетические версии этих напитков. Хотя даже в этом случае нельзя расценивать их как здоровое питание.

Cистема «хлебных единиц» (или ХЕ) была разработана для того, чтобы соотнести количество употребляемых усваиваемых углеводов и дозы инсулина, вводимого перед едой (инсулина короткого действия или ультракороткого аналога инсулина).

Что такое 1 ХЕ?
За 1 ХЕ принято считать 10-12 граммов усвояемых углеводов.

Таблицы ХЕ
Для удобства созданы таблицы ХЕ, где каждый продукт переведен в ХЕ согласно содержащимся в нем углеводам. Это позволяет оценивать количество углеводов в продуктах «на глаз», а не взвешивать их. Вместе с тем в первое время продукты лучше взвешивать, чтобы понять, как выглядит яблоко (или груша, или иной продукт), эквивалентный 1 ХЕ.

Как рассчитать ХЕ самостоятельно?
В продуктах, имеющих маркировку, необходимо рассчитывать количество ХЕ самостоятельно. Например, упаковка яблочного зефира весит 255 г, в упаковке 6 штук, значит 1 зефир весит 42,5 г. В 100 г зефира, согласно маркировке, 79 г углеводов, значит в 42,5 г (1 зефир) содержится Х г углеводов. Простая пропорция: Х = вес продукта (42,5 г) * количество углеводов в 100 г (79 г) / 100 = 33,6 г или приблизительно 3 ХЕ. Как рассчитать ХЕ самостоятельно(Формула)?

Индивидуальная потребность
Приблизительное необходимое суточное количество ХЕ в зависимости от пола, массы тела и физической активности приведено в таблице ниже. Индивидуальную потребность вы должны рассчитать и согласовать совместно с врачом.

Сколько ХЕ нужно потреблять за один приём пищи?
Желательно, чтобы на один прием пищи приходилось не более 7 ХЕ, причем еда состояла как из «сложных», так и «простых» углеводов.

Потребность в инсулине
Потребность в инсулине на 1 ХЕ составляет 0,5-2,5 Ед инсулина. Это потребность индивидуальна, рассчитывается и корректируется совместно с врачом исходя из результатов самоконтроля, занесенных в дневник.

Приблизительное необходимое суточное количество ХЕ:

Тип	Количество ХЕ в сутки М	Количество ХЕ в сутки Ж
Нормальная масса тела в сочетании с тяжелым физическим трудом	25-30	20-25
Среднетяжелый физический труд	20-22	15-17
Работа «сидячего типа»	16-18	11-14
Малоподвижный образ жизни	12-15	Не менее 10
Дефицит массы тела	25-30	25-30

Для закрепления системы хлебных единиц пройдите игру «идеальная тарелка».

Известно, что 1 ХЕ повышает уровень глюкозы в крови в среднем на 2 ммоль/л. Однако уровень глюкозы в крови после еды зависит не только от количества углеводов (ХЕ), но и от степени их всасывания, которая называется гликемическим индексом.

Продукты с высоким гликемическим индексом следует ограничить, так как уровень глюкозы в крови повысится так быстро,
что инсулин «не успеет» сработать.

Гликемический индекс зависит от нескольких параметров, например:

степени измельченности продукта: картофельное пюре вызовет больший подъем уровня глюкозы крови, чем вареный картофель, яблочный сок — больше, чем яблоко, хлеб из муки мелкого помола больше, чем из муки грубого помола. Поэтому целесообразнее употреблять «защищенные» клетчаткой углеводы;
длительности термической обработки: паста твердых сортов пшеницы предпочтительнее разваренной вермишели, крутая каша лучше, чем «размазня»;
спелости и длительности хранения: чем более спелый фрукт, тем выше гликемический индекс.

Гликемические индексы:

Гликемические индексы некоторых продуктов (по сравнению с глюкозой, чей гликемический индекс составляет 100%):

очень высокий (90-110%): квас и пиво, картофельное пюре, мед, поп-корн, сладкие газированные напитки,
высокий (70-90%): белый хлеб, хлебцы, крекеры, бисквит, рис, мука пшеничная, крахмал, песочное тесто,
средний (50-70%): овсяные хлопья, бананы, кукуруза, вареный картофель, хлеб с отрубями, ржаной,
низкий (30-50%): молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые, мороженое.

Единственным способом снижения риска отрицательных эффектов алкоголя на организм является полный отказ от его употребления. Тем не менее, важно помнить, что для человека с сахарным диабетом употребление алкогольных напитков не должно превышать 1 условной единицы в день (40 мл крепких напитков или 140 мл сухого вина или 300 мл пива) для женщин и 2 условных единиц.

Рекомендации по снижению риска нежелательных явлений при употреблении алкоголя

Соблюдайте рекомендованную допустимую дозу: 1 у.е. для женщин и 2 у.е. для мужчин в день.
Алкогольные напитки не требуют дополнительного введения инсулина, даже если в них содержится сахар.
Алкоголь повышает риск развития гипогликемии, т.к. снижает выработку глюкозы печенью, поэтому необходимо употреблять закуски (обычную пищу, содержащую углеводы) перед и во время приема алкоголя.
Для снижения риска гипогликемии можно смешивать алкоголь с соком.
Целесообразно измерить уровень глюкозы крови после приема алкоголя и перед сном, так как гипогликемия может возникнуть через некоторое время после употребления алкоголя. Помните, что риск гипогликемии сохраняется в течение 24-28 часов после употребления алкоголя.
Если измерить уровень глюкозы перед сном невозможно, съешьте «медленные» углеводы — кусок хлеба, крекеры, батончик мюсли, чипсы.
Состояние гипогликемии может быть ошибочно принято за поведение опьяневшего человека и наоборот, поэтому если вы употребляете алкоголь вне дома, обязательно имейте при себе документы о наличии у вас сахарного диабета (паспорт пациента с диабетом, браслет/брелок).
Если вы находитесь в состоянии алкогольного опьянения — обязательно предупредите об этом кого-то из своих близких. Даже если эта новость вызовет негативную реакцию, это важно на случай развития у вас тяжелой гипогликемии.
Помните, что алкоголь содержит много калорий, поэтому будет способствовать увеличению веса. Данные по содержанию ХЕ в алкоголе вы можете найти в таблице ХЕ.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. — 9-й выпуск. — М.: УП ПРИНТ; 2019. ISBN 978-5-91487-136-6 DOI: 10.14341/DM221S1
Standards of Medical Care in Diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019 Jan; 42 (Suppl 1): S173-S181. doi: 10.2337/dc19-S015
Сахарный диабет 1 типа : руководство для пациентов / А. Ю. Майоров, Е. В. Суркова, О. Г. Мельникова. — М. : Фарм-Медиа, 2016. — 120 с. : ил. ISBN 978-5-9907464-0-4
Сахарный диабет: многообразие клинических форм / Дедов И.И., Шестакова М.В. — МИА, 2016 — 244 С. ISBN: 978-5-9986-0250-4
Сахарный диабет 1 типа: реалии и перспективы / Дедов И.И., Шестакова М.В. — МИА, 2016 — 504 С. ISBN: 978-5-9986-0245-0
Сахарный диабет 2 типа: от теории к практике / Дедов И.И., Шестакова М.В. — МИА, 2016 — 576 С. ISBN: 978-5-9986-0248-1
Diabetes overview [diabetes.org/diabetes] // American Diabetes Association [Official website]. Accessed on 04/10/19
Diabetes [mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetes] // Mayo Clinic [Official website]. Accessed on 04/10/19
IDF Diabetes Atlas. Eighth edition, 2017. International Diabetes Federation. ISBN: 978-2-930229-87-4
Глобальный доклад по диабету [Global report on diabetes]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Diabetes: the basics [https://www.diabetes.org.uk/diabetes-the-basics] // British Diabetic Association [Official website]. Accessed on 04/10/19
LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1. 104 (5):1520-74
DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes. 2018 Oct. 19 Suppl 27:105-14
American Diabetes Association. 13. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan. 41 (Suppl 1):S137-43
Diabetes Health Center [webmd.com/diabetes] // WebMD [Official website]. Accessed on 14/10/19
Managing Diabetes [niddk.nih.gov/health-information/diabetes] // National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Health Information Center [Official website]. Accessed on 04/10/19
How to Prevent Diabetes [medlineplus.gov/howtopreventdiabetes.html] // U.S. National Library of Medicine [Official website]. Accessed on 04/10/19
About diabetes [diabetesforecast.org/landing-pages/lp-about-diabetes.html] // American Diabetes Association [Official magazine website]. Accessed on 04/10/19