Уточнить степень моего нарушения
О неясностях в критериях определения степени нарушений функций организма при предоставлении государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы
3.09.2012г мой сын в очередной раз обратился для проведения государственной услуги по медико-социальной экспертизе (далее – МСЭ) в бюро № 5 ГБ ФГУ МСЭ по Новосибирской области (далее – НСО). На комиссиях МСЭ специалистами Бюро № 5, Состава № 4 и 2 ГБ МСЭ по НСО ему было отказано в признании необходимости мер социальной помощи, защиты и реабилитации (в признании его инвалидом) при наличии сложного комплекса заболеваний: (перечень заболеваний).
Раздел III приказа Минздравсоцразвития РФ № 295н от 11.04.2011г «Об утверждении Административного регламентом по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы» (далее – «Регламент») определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) при проведении медико-социальной экспертизы в целях повышения качества предоставления государственной услуги и создания комфортных условий для ее получения.
Степень нарушения функций организма характеризуется различными показателями и зависит от вида функциональных нарушений и методов их определения.
Во-первых, в актах освидетельствования и решениях Бюро №5, Составов № 4 и 2 ГБ ФГУ МСЭ по Новосибирской области не определены п.п. 10.2-10.13 степень выраженности расстройств функций организма, вызванных сложным комплексом заболеваний (перечень заболеваний) , симптомы нарушений просто описаны в актах.
К основным видам нарушений функций организма человека в соответствии с п. 3, 4 приказа Минздравсоцразвития РФ № 1013н от 23.12.2009 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее – «Приказа № 1013н») относятся:
– нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);
– нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);
– нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
– нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
– нарушения функций кровообращения,….. обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
Нарушение функций организма определяется при комплексной оценке различных показателей и характеризуется четырьмя степенями их выраженности:
1 степень – незначительные нарушения,
2 степень – умеренные нарушения,
3 степень – выраженные нарушения,
4 степень – значительно выраженные нарушения.
На основании п. 7 «Приказа 1013н» степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
Акты освидетельствования МСЭ содержат информацию только по п. 10.1 об анализе нарушений организма (незначительные нарушения) по психическим функциям на основе применения следующих объективных методик: «10 слов Лурии», «Таблица Щульца, методика исключения предметов, проективная методика Люшера.
В актах отсутствует анализ других нарушений функций организма п.п. 10.2-10.13, указанных в п. 3 «Приказа № 1013н», определение каких-либо показателей этих нарушений при комплексе заболеваний (перечень заболеваний) , исходя из оценки отклонения от нормы биологического развития здорового человека.
В актах не указаны методы, которые применялись для определения количественного и качественного уровня показателей выраженности (незначительные, умеренные, выраженные) каких-либо нарушений функций организма п.п. 10.2-10.13 (кроме нарушения психических функций – п. 10.1), связанными с заболеваниями (перечень заболеваний).
НАПРИМЕР, при описании в актах симптомов (жалоб) нарушений функций организма: (перечень симптомов заболеваний) НЕ ОПРЕДЕЛЕНЫ какими нарушениями эти симптомы являются (незначительными, умеренными, выраженными), исходя из каких норм определяется их отклонения при (перечень заболеваний), с использованием каких объективных методов.
В актах отсутствует описание существующих норм (в частности, норм наличия (симптом заболевания), норм количества (симптомы заболевания), норм наличия (симптом заболевание), соответствующих биологическому развитию (возрасту 26 лет) человека, и шкалы оценки (незначительные, умеренные, выраженные) отклонений функций организма, от этих норм.
Во-вторых, на основании п. 56 «Регламента» по заявлению сына не проведены дополнительные обследования для определения реабилитационного потенциала и прогноза. В направлении (форма № 088/у-06) Поликлиники №…. эти показатели определены как низкий и сомнительный. В 2011 г Поликлиника №…. в направлении на МСЭ также указывала, что реабилитационный потенциал и прогноз «неопределенный и сомнительный». В актах МСЭ в 2011г реабилитационный потенциал и прогноз замененны на «благоприятный». В 2011г мой сын повторно перенес (заболевание) в тяжелой форме и по данным КТ головного мозга у него имеются новые очаги и новообразования вторичного характера, которые влияют на состояние его здоровья.
Возникает вопрос, как на комиссиях МСЭ определяют целесообразность и необходимость гражданина в проведении реабилитации и мер социальной защиты и разрабатывают индивидуальные программы реабилитации (ИПР) без определения реабилитационного потенциала и прогноза развития заболеваний?
Согласно «Регламента» на заседание Состава № 2 ГБ МСЭ руководитель ГБ МСЭ может пригласить с правом совещательного голоса специалиста службы занятости. По заявлению сына специалист не был приглашен на комиссию МСЭ. Он был направлен в центр занятости на проведение подбора профессий с учетом противопоказаний по заболеваниям, но в направлении в центр занятости специалисты МСЭ не указали ни заболевания, ни противопоказания по ним. Поэтому в заключении центра занятости определен перечень профессий без учета заболеваний и противопоказаний по ним. Об этом сын направил письмо в ГБ МСЭ. Эта претензия об определении перечня профессий без учета противопоказаний по заболеваниям оставлена без внимания. В свою очередь, центр занятости на подобную претензию отреагировал и направил сыну письмо с приглашением на повторное проведение подбора профессий с учетом приказа Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2012.
Повторный подбор профессий определил, что, несмотря на среднее специальное образование (менеджер), сыну рекомендована профессиональная деятельность в сфере специальностей, не требующих квалификации, по профессиям фасовщик, маркировщик, упаковщик. При этом не определен режим работы (полный или неполный рабочий день), уровень напряженности и объем выполняемых работ.
«Приказ № 1013н» определяет, что способность к трудовой деятельности (в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы) 1 степени – это способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации.
Нарушены требования к порядку процедуры представления государственной услуги по проведению МСЭ: не определение реабилитационного потенциала и прогноза при установлении необходимости в мерах социальной помощи, защиты и реабилитации; определение способности к трудовой деятельности и подбору профессий без учета противопоказаний по заболеваниям; не определена степень выраженности нарушения функций организма п.п.10.2-10.13 в связи с заболеваниями (перечень заболеваний); не указаны показатели, на основании которых может быть определена степень выраженности нарушений; не указаны методы, с использованием которых могут быть определены показатели и степень выраженности нарушений функций организма.
В третьих, в течение 2009-2012г Поликлиника № ….. при заполнении формы № 088/у-06 направления на МСЭ не отслеживала динамику состояния здоровья сына с учетом сложного комплекса заболеваний (перечень заболеваний). В феврале 2011г в направлении на МСЭ указано, что последний приступ был в 2007 году, несмотря на то, что в Поликлинику №…. сын предоставил копии вызовов скорой помощи в 2010 г, кроме этого, в 2010 г у него было 75 приступов.
Заключения Бюро № 5, Составов 4 и 2 ГБ МСЭ по НСО не являются комплексной оценкой различных показателей нарушений функций организма, не содержат информацию о степени выраженности расстройств функций организма, связанных комплексом заболеваний (перечень заболеваний) исходя из существующих норм, соответствующих определенному периоду (возрасту) биологического развития человека. В настоящее время сын не может работать в связи с частыми проявлениями вышеуказанных симптомов, не получает в Поликлинике № …. по месту жительства какого-либо лечения, способствующего его социальной адаптации и реабилитации.
Ответ ГБ МСЭ по НСО на многочисленные обращения не содержит ответы по существу на все поставленные вопросы; вовремя не предоставлена копия акта освидетельствования Составом № 2; не даны разъяснения решений МСЭ Состава 4 и 2 исходя из существующих норм и методов определения нарушений функций организма при комплексе заболеваний; не объяснено, почему не проведены дополнительные обследования для определения реабилитационного прогноза и потенциала; повторно не определен перечень профессий с учетом противопоказаний по заболеваниям и степень способности к трудовой деятельности.
Нарушена процедура проведения государственной услуги в соответствии с «Регламентом» и нормативными актами – не определены (п.п.10.2-10.12) степень выраженности (незначительные, умеренные, выраженные) нарушений функций организма в связи с заболеваниями; не определены реабилитационный потенциал и прогноз заболеваний; определена способность к трудовой деятельности с учетом противопоказаний по заболеваниям (перечень заболеваний).
Не определены существующие нормы, соответствующие определенному периоду (возрасту) биологического развития человека; не определены степень ограничений жизнедеятельности в результате заболеваний исходя из оценки отклонений от этих существующих норм, соответствующих определенному периоду (возрасту 26 лет) биологического развития.
Не даны ответы по существу на все вопросы обращений, касающихся информации о состоянии здоровья, методах обследования, степени нарушения функций организма в результате сложного комплекса заболеваний.
Копия акта освидетельствования Составом № 2 ГБ МСЭ по НСО предоставлена только через два месяца, после направления судом в адрес ГБ МСЭ по НСО копии искового заявления.
В целях обеспечения прозрачности, объективности решений МСЭ и повышения качества и эффективности медико-социальных экспертных услуг , определения количественной оценки степени выраженности заболеваний, приводящих к нарушению функций организма и ограничениям основных категорий жизнедеятельности различной степени было направлено в суд исковое заявление о признании решения ГБ МСЭ по НСО незаконным в связи с несоблюдением требований проведения МСЭ.
Суд принял исковое заявление. 21 января 2013г состоится первое предварительное заседание……….
Просто гражданин, который через 4 года инвалидности отказалась от унизительной процедуры очередного освидетельствования в 5 раз, т.к. через полгода выхожу на пенсию по старости….
P . S . Но этого не может сделать мой сын в 26 лет, больной с рождения, не имеющий ни квалифицированной медицинской помощи, ни должного диспансерного учета и реабилитации, чтобы вылечиться, ни права на социальную защиту и реабилитацию.
–> Last update Чт, 04 Июль 2019 4pm
Инвалидность в процентах, или новые критерии нетрудоспособности
В течение текущего года в стране действуют новые параметры установления инвалидности. Совсем недавно они были дополнены Правительством, а с января 2016 года изменения вступают в силу.
В чем их новизна и как они повлияют на установление инвалидности – об этом рассказывает руководитель Главного бюро медико-социальной экспертизы по Томской области, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ Вячеслав Перминов.
– Для начала скажу, что последнее десятилетие ознаменовалось серьезными усилиями мирового сообщества улучшить положение инвалидов. В декабре 2006 г. ООН была принята Конвенция о правах инвалидов. Ратификация Российской Федерацией этой Конвенции послужила толчком для серьезных преобразований в сфере социальной защиты инвалидов, а также в системе установления инвалидности. С этим связаны и новые критерии установления инвалидности, которые ранее были апробированы в Хакасии, Удмуртии и Тюменской области.
– Вячеслав Анатольевич, некоторые люди опасаются, что новые правила направлены на то, чтобы лишить имеющейся группы инвалидности или понизить эту группу. Чему все-таки способствуют новые критерии?
– Основным достоинством приказа Минтруда России от 29.09.2014 №664н является то, что в нем подробно прописан перечень заболеваний, травм и дефектов, которые приводят к нарушениям функций организма в той или иной степени. В виде таблицы представлено какому диагнозу какая степень нарушения функций соответствует, и оценивается она в процентах – от 10% до 100%.
В зависимости от того, на сколько процентов оценены нарушения функций, будет установлена та или иная группа инвалидности или гражданину будет отказано в установлении инвалидности. Это должно сделать процедуру признания инвалидом более прозрачной и уменьшить субъективный фактор.
Выделяются четыре степени нарушений жизнедеятельности человека, обусловленные заболеваниями или последствиями травм:
– при I степени у человека наблюдаются стойкие незначительные нарушения функций в диапазоне 10–30% (при таких нарушениях группу инвалидности не дадут),
– при II степени – стойкие умеренные нарушения в диапазоне 40–60%,
– при III степени – стойкие выраженные нарушения в диапазоне 70–80%,
– при IV степени – стойкие значительно выраженные нарушения функций в диапазоне от 90 до 100%.
Кроме того, в приказе прописана степень ограничения жизнедеятельности пациента по нескольким критериям – может ли он самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться и обучаться, контролировать свое поведение и работать.
Группа инвалидности будет зависеть от результатов медико-социальной экспертизы (МСЭ) по этим категориям: степени нарушений функций организма и степени ограничений жизнедеятельности.
– Можете привести конкретные примеры?
– При глухонемоте степень нарушенных функций оценивается в 60%, что дает основание для установления 3 группы инвалидности.
В случае установления эндопротеза одного тазобедренного сустава степень нарушенных функций оценивается в 30%, что не дает оснований для установления инвалидности.
Большое внимание в документе уделено вопросам установления инвалидности при онкологических заболеваниях различной локализации. Так, после удаления рака 3-4 стадии поджелудочной железы в течение первых 5 лет после операции степень нарушенных функций оценивается в 100%, что дает основание для установления 1 группы инвалидности. По мнению специалистов-онкологов, именно пятилетний срок стойкой ремиссии вселяет уверенность в положительном эффекте от лечения.
Сегодня имеется возможность проведения высокотехнологичных операций, в лечении используются современные фармпрепараты, все это позволяет успешно компенсировать проявления различных болезней, которые раньше приводили к инвалидизации. Как следствие, повышается качество жизни, уменьшается влияние болезней на процессы жизнедеятельности, и эти заболевания уже не приводят к инвалидности. В связи с этим пересмотрены критерии установления инвалидности в сторону снижения тяжести при остеохондрозе, ИБС, артериальной гипертензии, аритмиях, сахарном диабете и некоторых других заболеваниях.
Важно отметить, что Минтруд России, выпустив данный приказ, организовал мониторинг его применения. Каких-либо существенных изменений в выплатах и льготах не предполагается.
– А если у пациента несколько заболеваний?
– Если пациент имеет основное заболевание, по которому дается группа инвалидности, плюс к этому еще одно заболевание, то наш специалист суммирует показатели, прибавляя 10%. Например, пациент с определенным заболеванием имеет 3 группу инвалидности, и еще есть гипертоническая болезнь. Таким образом он получит 2 группу инвалидности.
– КАК ПРОИСХОДИТ УСТАНОВЛЕНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ?
– К нам на медико-социальную экспертизу в 99,9% случаев направляют лечебно-профилактические учреждения (могут и органы пенсионного обеспечения, органы соцзащиты).
Если лечащий врач видит, что больной не выздоравливает в течение четырех месяцев и более, он должен задуматься – нет ли признаков инвалидности, т.е. стойких расстройств функций организма, и после выполнения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий представить данного пациента на врачебную комиссию, которая затем оформляет направление в бюро МСЭ. Если такое направление не дают по каким-либо причинам, пациент вправе потребовать справку об отказе и обратиться в бюро с этой справкой самостоятельно.
В бюро МСЭ документы пациента внимательно изучат, его осмотрят врачи по медико-социальной экспертизе (невролог, терапевт, хирург, специалист по реабилитации). Они выяснят, есть ли у данного человека ограничения при передвижении, самообслуживании, обучении, трудовой деятельности и прочие. И по результатам экспертизы комиссия после обсуждения дает оценку степени выраженности нарушения функций организма и выносит решение простым большинством голосов.
В 2014-2015 гг. Министерством труда России все Главные бюро МСЭ оснащены импортным оборудованием экспертного класса, которое позволяет уточнить степень нарушения функций организма (опорно-двигательной, нервной; вестибулярного аппарата, слуха и т.д.)
Если же человек уже имеет группу инвалидности, но хочет изменить ее, например, «усилить» или снять, он также должен обратиться в бюро МСЭ с письменным заявлением. В случае несогласия с решением первичного бюро, можно обратиться в течение 1 месяца в экспертный состав главного бюро учреждения (г. Томск, ул. Бердская, 27).
Кстати, сегодня все документы оформляются в электронном виде, это позволяет накапливать базу данных, отслеживать состояние здоровья пациента и динамику инвалидности на протяжении многих лет.
– Какие изменения касаются детей-инвалидов?
– Категория «ребенок-инвалид» устанавливается, если у ребенка есть ограничения жизнедеятельности любой категории и любая из трех степеней выраженности. Они будут оцениваться в соответствии с возрастом.
– Правительством введено новое понятие «абилитация», что оно подразумевает?
– Вначале напомню, что существует реабилитация – полное или частичное восстановление способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности. Она включает реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение и т.д.
«Абилитация» – это процесс формирования отсутствовавших у инвалида способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Например, водитель потерял правую руку. Ему нужна реабилитация – протезирование и абилитация – обучение другой специальности.
Сегодня на каждого инвалида по его заявлению составляется Индивидуальная программа реабилитации и абилитации (ИПРиА). Она никак не влияет на установление группы инвалидности, но направляется во все органы исполнительной власти для оказания соответствующей помощи и требуется при освидетельствовании, чтобы оценить ее эффективность.
Кроме того, правительством создается федеральный реестр инвалидов с возможностью контроля в электронном виде за реализацией Индивидуальных программ.
– За прошедшие месяцы вы почувствовали изменения в работе вашей службы ?
– Количество жалоб уменьшилось. Все документы по новым критериям есть в открытом доступе в интернете и на нашем сайте http://mse.tomsk.ru. Каждый человек может ознакомиться с ними, примерить к своему состоянию. Теперь наши специалисты разговаривают с пациентами, как говорится, на одном языке.
Беседовала Валентина АНТОНОВА
цифры
• В 1992 году в России насчитывалось около 4 млн. инвалидов.
• В 2015 году – около 13 млн (9% от всей численности населения), в том числе 571,5 тыс. детей.
• За эти годы рост числа инвалидов в нашей области составил 11,5%, сегодня это 62 738 инвалидов, в том числе 3412 детей.
По вопросам медико-
социальной экспертизы и реабилитации инвалидов можно получить консультацию по телефонам «горячей линии»
(3822) 401-600
в рабочие дни
с 08.30 до 16.00
и голосового портала
777-003 круглосуточно.
Наиболее доступным и достаточно информативным методом исследования статических и динамических параметров легочной вентиляции является спирография. Спирографическое исследование больных с заболеваниями органов дыхания дает возможность уточнить степень нарушения функции внешнего дыхания, определить уровень поражения бронхов, дать заключение о типе и выраженности вентиляционных нарушений. Методы исследования функции внешнего дыхания имеют немаловажное значение для выявления ранних нарушений вентиляции легких, возникающих до появления явной легочной патологии. Эти исследования позволяют оценить динамику патологических процессов, прогноз и исход заболеваний, проводить расшифровку патофизиологических механизмов обструкции для выбора оптимальной терапии. Правильная оценка показателей спирограммы имеет большое значение в решении вопросов медико-социальной экспертизы больных с заболеваниями органов дыхания, их рационального трудоустройства
При многих заболеваниях бронхов ведущим патофизиологическим механизмом вентиляционных нарушений и развития дыхательной недостаточности является изменение бронхиальной проходимости. В результате бронхоспазма и отечно-воспалительных процессов (гиперплазия слизистых желез и дискриния, отек слизистой, скопление в просвете бронхов патологического содержимого, деформация и рубцовые изменения их стенок, клеточная метаплазия, обтурация слизью мелких бронхов) возникает сужение бронхов, возрастает сопротивление движению воздуха как на вдохе, так и на выдохе. Развивается обструктивный тип дыхательной недостаточности.
При поражениях паренхиматозной ткани легких возникает ограничительный (рестриктивный) тип вентиляционных нарушений. Снижение эластических свойств легких ведет к ограничению дыхательных объемов. У больных эмфиземой легких она развивается вследствие повышения растяжимости и уменьшения эластичности легочной ткани. В результате мелкие бронхи, лишенные собственной эластической опоры, во время выдоха спадаются, срабатывает механизм «воздушной ловушки», что ведет к увеличению остаточного объема воздуха в легких. При пневмосклерозе легкие становятся ригидными и трудно растяжимыми. Обе эти причины ведут к ограничению легочной вентиляции вследствие уменьшения дыхательного объема при сохранении бронхиальной проходимости. Рестриктивные нарушения возникают также после удаления легкого, при ателектазе легкого и других различных по своей патофизиологической сущности процессах.
Основные спирографические показатели представлены на рис. 1.
Выделяют статические и динамические показатели внешнего дыхания. Статические легочные объемы, или объемные показатели внешнего дыхания, характеризуют механические свойства легких и грудной клетки.
Рис1.1 Схематическое изображение спирограммы и ее показателей ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ДОмал, ПО2 (при исследовании с компенсацией кислорода).
Дыхательный объем ( ДО /л/ – VT ) – это объем воздуха, который вдыхается при каждом дыхательном цикле. Уменьшение ДО в сочетании с увеличением частоты дыхания характерно для рестриктивных процессов в легких,
Минутный объем дыхания (МОД /л/мин/ – MV) представляет объем воздуха, вентилируемого легкими за одну минуту. МОД является качественной характеристикой легочной вентиляции. В покое и при работе он строго соответствует потреблению О2 и выделению СО2 и в зависимости от них изменяется. Так, МОД в покое составляет 5,8 – 6,0 л/мин, а при тяжелой нагрузке может достигать 100 – 120 л/мин и более. Приспособление объема легочной вентиляции к потребностям газообмена происходит в процессе регуляции дыхания. Предельная величина МОД ограничивается той максимальной работой, на которую способны дыхательные мышцы. МОД=ДОЧД, где ЧД – частота дыхания. Широкий диапазон индивидуальных колебаний МОД и неспецифический характер изменений при различной патологии снижает его диагностическую значимость.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ /л/ – VC) – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть при максимальном экспираторном усилии после максимально глубокого вдоха или вдохнуть при максимальном инспираторном усилии после максимально полного выдоха. ЖЕЛ = ДО+РОвд+РОвыд. Различные процессы, как легочные, так и внелегочные, приводящие к уменьшению функционирующей легочной паренхимы, ограничение дыхательных экскурсий легкого, снижение эластичности и растяжимости легочной ткани носят название рестриктивных, или ограничительных, и характеризуются снижением ЖЕЛ, преимущественно за счет резервного объема вдоха. Изолированная оценка величины ЖЕЛ не имеет самостоятельного значения. Для уточнения характера процесса (обструкция или рестрикция) оценивают структуру ЖЕЛ в комплексе со скоростными показателями спирограммы. Сопоставление фактического показателя ЖЕЛ с должным дает возможность оценить выраженность отклонений показателя от нормы в процентах от должной величины ЖЕЛ и составить мнение о нарушениях вентиляционной функции.
ЖЕЛ вдоха (ЖЕЛвд – IVC) – объем воздуха, который вдыхается после максимально полного выдоха при максимальном инспираторном усилии. Как самостоятельный показатель практически не используется.
ЖЕЛ выдоха (ЖЕЛвд) – EVC) – объем воздуха, который выдыхается после максимально глубокого вдоха при максимальном экспираторном усилии. ЖЕЛвыд может быть значительно ниже у больных с экспираторным ограничением воздушного потока.
Резервный объем выдоха (РО выд/л/ – ERV) – дополнительный объем воздуха, который можно выдохнуть в результате максимального экспираторного усилия после спокойного выдоха. Резервный объем вдоха (РОвд /л/- IRV) – дополнительный объем воздуха, который можно вдохнуть в результате максимального инспираторного усилия после спокойного вдоха. Диагностическое значение имеет сопоставление РОвд и РОвыд. Так, уменьшение РОвыд по сравнению с РОвд часто наблюдается при обструктивных нарушениях вентиляции. Изолированное снижение РОвыд встречается при высоком стоянии диафрагмы (беременность, ожирение). Как самостоятельный показатель РОвыд используется редко Как самостоятельный показатель РОвд представляет только теоретический интерес.
Емкость вдоха (Евд /л/ – IC) – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Е вд = ДО + РОвд. Уменьшение Е вд характерно для рестриктивных процессов (4).
Динамические показатели, полученные в режиме форсированного дыхания, являются специфической и наиболее информативной частью спирографического исследования.
При изучении форсированного выдоха используют кривую зависимости расхода воздуха (потока) от легочного объема (рис.2).
Рис 2 Кривая «поток — объем форсированного выдоха» в норме.
Рис 6. Петля «поток — объем дыхательного цикла» в норме.
После выдыхания относительно небольшого количества воздуха объемная скорость воздушного потока ограничивается в результате сдавливания дыхательных путей выше участков спадения (рис.2,А).
Рис 2.А Кривая «поток — объем форсированного выдоха» при эмфиземе легких и экспираторном коллапсе бронхов.
При рестриктивных заболеваниях уменьшается как максимальный расход, так и общее количество выдыхаемого воздуха. Однако, если построить график зависимости расхода от абсолютного объема легких (включая остаточный объем, который нельзя измерить при одиночном выдохе), окажется, что в последнюю фазу выдоха расход часто повышен за счет увеличения эластической тяги легких (рис.2,Б).
Напротив, при обструктивных поражениях расход воздуха при данном объеме резко понижен, и после пика график часто имеет форму вогнутой дуги.
Рис2 Кривая «поток — объем форсированного выдоха» при
генерализованной бронхиальной обструкции.
Динамические легочные объемы, или так называемые скоростные показатели внешнего дыхания, характеризуют скорость прохождения воздуха по бронхиальному дереву, то есть бронхиальную проходимость. Единицей измерения является л/сек (1).
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ – FVC) – объем воздуха, который выдыхается после максимально глубокого вдоха с максимально возможной силой и скоростью и заканчивается после достижения полного выдоха.
Спирограммы дыхательного объема (ДО) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при спокойном дыхании (в левой части рисунка, медленная лентопротяжка) и форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха (в правой части рисунка, быстрая лентопротяжка) с определением односекундной форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ1с): вертикальные линии — отметка времени 1 с.
Различные участки кривой форсированного выдоха имеют самостоятельное диагностическое значение. Верхняя треть кривой ФЖЕЛ характеризует проходимость на уровне крупных бронхов, средняя часть – сегментарных бронхов, а конечная часть отражает проходимость мелких бронхов. При регистрации ФЖЕЛ рассчитывают объемную скорость выдоха первого литра (ОС0,2-1,2 – FEF0,2-1,2). Первые 200 мл отбрасывают, так как они соответствуют воздуху из загубника и лицевого крана. Уменьшение ОС0,2-1,2 свидетельствует о наличии экстраторакальной обструкции или увеличении сопротивления в трахее и верхних дыхательных путях.
Объем форсированного выдоха (ОФВ, или форcированный экспираторный поток – FEVt) – это объем газа, выдыхаемого за определенное время после начала маневра ФЖЕЛ. Объем форсированного выдоха (ОФВ1сек, ОФВ2 сек, ОФВ3 сек – FEV1 , FEV2, FEV3) – это рассчитываемый по кривой форсированного выдоха объем воздуха, выдыхаемый за одну, две, три секунды. Абсолютная величина форсированных легочных объемов изменяется как при обструктивных, так и при рестриктивных процессах.
В оценке бронхиальной проходимости имеет значение индекс Тиффно, представляющий собой отношение ОФВ1 к ЖЕЛ. Установлена прямая зависимость между степенью снижения индекса Тиффно и выраженностью бронхиальной обструкции.
На рис.3 представлены спирограммы, полученные при предельно быстром и полном выдохе после максимального вдоха, показано измерение ОФВ1, ФЖЕЛ, рассчитан индекс Тиффно.
Максимальная (пиковая) объемная скорость выдоха (МОСвыд, ПОС – PEF) – это максимальный (пиковый) поток во время маневра форсированной жизненной емкости легких, начинающегося из положения полного вдоха. У здоровых лиц индекс отражает калибр “центральных” дыхательных путей и силу, развиваемую экспираторными мышцами. Показатель PEF широко применяется при наблюдении за пациентами, степень обструкции у которых варьирует и определяется состоянием периферических дыхательных путей. Измеряется PEF с помощью пикфлоуметров – портативных, удобных и недорогих приборов, которые применяются не только в условиях поликлиник и больниц, но и дома. Их применение позволяет выявить обострение заболевания на ранних стадиях, т.к. изменения PEF возникают задолго до появления клинических симптомов. Это способствует своевременному профилактическому лечению, а также осуществлению контроля эффективности терапии бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.
Максимальная объемная скорость экспираторного потока при различных легочных объемах (МОС25%, МОС50%, МОС75%, FEFn%) – это экспираторный поток, достигнутый на уровне обозначенного объема во время форсированного выдоха.
Рис 6. Петля «поток — объем дыхательного цикла» в норме.
FEF25 характеризует, в основном, развиваемое пациентом усилие и сопротивление крупных дыхательных путей. FEF50 и FEF75 являются наиболее чувствительными к ранним нарушениям бронхиальной проходимости, отражая сопротивление мелких бронхов.
Максимальная объемная скорость вдоха (МОСвд – PIF) – это максимальное значение скоростного потока, достигаемое во время маневра ФЖЕЛ вдоха. Показатель может быть использован для дифференцировки экспираторного ограничения воздушного потока вследствие бронхиальной обструкции и низкой эластической отдачи при легочной эмфиземе; в последнем случае инспираторные потоки будут лишь незначительно снижены.
Моментная объемная скорость при вдохе 50% от ФЖЕЛвд (МОСвд 50% – МIF50%) – это максимальный поток вдоха на уровне 50% форсированной емкости легких вдоха. Исследование инспираторных потоков представляется важным для разграничения обструкции внегрудных и внутригрудных дыхательных путей. Так, например, повышение показателей соотношений MEF50/MIF50> 1,0 характерно для обструкции верхних дыхательных путей.
Рис8 Петля «поток — объем дыхательного цикла» при непостоянном стенозе внегрудного участка трахеи.
Средняя объемная скорость середины выдоха 25 – 75% от ФЖЕЛ (СОС25-75% – FEF25-75% ) – это средний форсированный экспираторный поток в средней части ФЖЕЛ (синоним – максимальный среднеэкспираторный поток – maximal mid expiratory flow – MMEF25-75%)..Показатель высоко чувствителен для диагностики бронхиальной обструкции легкой степени, но интерпретация его затруднена, если ЖЕЛ аномальна. Показатель не следует применять для контроля изменений бронхиальной проходимости после ингаляций бронхолитиков. Уменьшение МОС 50%, СОС 25-75% при нормальном ОФВ1 указывает на нарушение проходимости в средних бронхах.
Средняя объемная скорость третьей четверти выдоха 75 – 85% от ФЖЕЛ (СОС 75-85%) – это средний поток во время выхода от 75% до 85% ФЖЕЛ (форсированный конечноэкспираторный поток – forced late expiratory flow – FEF 75-85% ). Количественная оценка показателей средних объемных скоростей затруднена из-за отсутствия надежных нормативов и не находит широкого применения. Уменьшение МОС75%, СОС 75-85% при нормальном ОФВ1 свидетельствует о нарушении проходимоcти на уровне мелких бронхов.
Максимальная вентиляция легких (МВЛ – MVV/1/мин/) – максимально возможный минутный объем легочной вентиляции при условии максимального увеличения глубины и частоты дыхания. Исследование осуществляется в течение 10 – 15 секунд. Отношение МВЛ за первые 5 секунд к МВЛ за последние 5 секунд становится менее 1,0 у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких вследствие развития феномена “воздушной ловушки” (задержка воздуха в легких вследствие сужения просвета дыхательных путей при частом форсированном дыхании). Уровень МВЛ при физической нагрузке ниже, чем произвольная МВЛ, но может достигать ее при тяжелой бронхиальной обструкции.
Среди множества показателей, используемых для оценки легочной вентиляции, наиболее информативными являются ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МОСвыд, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75, ООЛ, ОЕЛ. Остальные индексы имеют вспомогательное значение, т.к. недостаточно информативны или трудно интерпретируемы.
Вышеприведенные показатели и их интерпретация позволяют практическим врачам правильно оценивать результаты исследования вентиляционной функции легких. Обязательное спирографическое исследование больных с заболеваниями органов дыхания дает возможность уточнить степень нарушения функции внешнего дыхания, определить уровень поражения бронхов, дать заключение о типе и выраженности вентиляционных нарушений. Методы исследования функции внешнего дыхания имеют немаловажное значение для выявления ранних нарушений вентиляции легких, возникающих до появления явной легочной патологии. Эти исследования позволяют оценить динамику патологических процессов, прогноз и исход заболеваний, проводить расшифровку патофизиологических механизмов обструкции для выбора оптимальной терапии. Правильная оценка показателей спирограммы имеет большое значение в решении вопросов медико-социальной экспертизы больных с заболеваниями органов дыхания, их рационального трудоустройства.
Дополнительные характеристики вентиляционной способности легких.
Дополняет характеристику вентиляционной способности легких метод общей плетизмографии, позволяющий определить внутригрудной объем воздуха, структуру общей емкости легких, а также аэродинамическое сопротивление дыхательных путей – показатель биомеханики дыхания (3, 4). В основе работы плетизмографа лежит закон Бойля-Мариотта, согласно которому объем газа меняется обратно пропорционально приложенному давлению. Плетизмограф представляет герметично закрытую камеру, при этом обследуемый дышит воздухом камеры через мундштук, который можно перекрывать электромагнитной заслонкой, изолируя тем самым дыхательные пути и легкие от объема камеры. После стабилизации колебаний температуры, влажности и давления, связанных с пребыванием в кабине испытуемого, приступают к измерениям.
Внутригрудной объем (ВГО/л/ – ITGV) – это объем воздуха в грудной клетке в любой момент времени и при любом уровне компрессии грудной клетки. Метод плетизмографии является методом выбора для пациентов с бронхиальной обструкцией, у которых зачастую возникает воздушная ловушка дистальнее места обструкции дыхательных путей. ВГО превышает функциональную остаточную емкость на величину невентилируемого объема легких.
Общая емкость легких (ОЕЛ/л/ – TLC) – объем воздуха, содержащегося в легких после максимально глубокого вдоха. ОЕЛ=ООЛ+ЖЕЛ. ОЕЛ=ФОЕ+Евд. Бронхиальной обструкции, особенно на уровне мелких бронхов, эмфиземе легких свойственно увеличение ОЕЛ за счет увеличения ООЛ, а увеличение эластического сопротивления легких сопровождается уменьшением ОЕЛ.
Остаточный объем легких (ООЛ/л/ – RV) – объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха. Величина ООЛ возрастает при снижении эластических свойств легких вследствие динамической компрессии дыхательных путей, которая приводит к их полному спадению при еще значительной воздухонаполненности.
Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ/л/ – FRC) – количество воздуха, находящегося в легких после спокойного выдоха. ФОЕ=ООЛ+РОвыд. ФОЕ является тем объемом, который не участвует в активной вентиляции при спокойном дыхании. Этот объем служит своеобразным “буфером” между воздухом дыхательных путей и альвеолами и прeдотвращает резкие колебания альвеолярного напряжения СО2 и О2. ФОЕ может быть измерена методом газовой дилюции (разведения газов), бодиплетизмографически или рентгенологически. ФОЕ, измеренная плетизмографическим методом, включает в себя как вентилируемые, так и невентилируемые отделы легких. Разница между плетизмографическими и дилюционными показателями представляет информацию о наличии в грудной клетке невентилируемого воздушного пространства. На уровне ФОЕ существенно отражается уровень физической активности и положение тела: в горизонтальном положении ФОЕ меньше, чем в положении сидя или стоя. Кроме того, высокая степень ожирения уменьшает общую растяжимость грудной клетки и, таким образом, способствует снижению РОвыд и ФОЕ.
1. Клиническая интерпретация данных исследования функции внешнего дыхания: методические рекомендации.-М., 1990.-с.1-47.
2. Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни легких: согласованное заявление Европейского Респираторного общества // Русский медицинский журнал.Приложение.-1998.-N 3.-с.3-9.
3. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии.Пер. с англ. С.П. Попко.-М.:Медицина,1994.
4. Стандартизация легочных функциональных тестов: Доклад рабочей группы “Стандартизация тестов легочной функции”. Официальный отчет “Европейского респираторного общества”. Пульмонология. Приложение.-1993.-с.6-45.
Комментарии