Ушиб поджелудочной железы симптомы лечение

Повреждения поджелудочной железы у детей встречаются относительно редко. Мы наблюдали в основном детей с закрытым повреждением и лишь 2 детей — с ранением поджелудочной железы. У половины оперированных пострадавших была сочетанная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение ; с высоты, «транспортная» травма). Однако для детей характерен ушиб при падении с велосипеда, так как положение поджелудочной железы на проекции позвоночника способствует ее сдавлению между травмирующим предметом <рукоятка руля) и телами позвонков (рис. 74).

Повреждения поджелудочной железы мы подразделяем на ушиб, под-кэпсульную гематому, разрыв без травм главного протока, повреждение главного протока и размозжение или отрыв участка железы (рис. 75), По локализации принято различать повреждения в области хвоста железы, тела и головки.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы у детей имеет относительно мало характерных симптомов [Баиров Г. А., 1976; Баиров Г. А., 1978, и др.], однако внимательная оценка анамнестических данных (обстоятельства травмы, первые проявления) и подробное обследование ребенка позволяют поставить правильный диагноз.

Важная роль в диагностике должна отводиться подробно собранному анамнезу. Механизм травмы — удар о руль велосипеда — предполагает возможность повреждения поджелудочной железы. Сразу после травмы у большинства детей возникают сильнейшие боли в надчревной области, возможна иррадиация в левую поясничную область. Обращают на себя внимание выраженная бледность больного, часто двигательное беспокойство, тяжелое общее состояние (шок I—II стадии). Рвота неоднократная, может быть типа «кофейной гущи» (при сочетанием повреждении слизистой оболочки желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в надчревной области, здесь же иногда можно заметить кровоизлияние на коже в виде «монетообразного пятна» Пальпация болезненна над пупком и слева, слева же выявляется положительный симптом поколачи-вания. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—6 ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в надчревной области и слабоположительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аорты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. Довольно часто наблюдается «двухмоментное» течение. В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в надчревной области, иногда рвоту Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обычного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развиваются клиническая картина шока или отчетливые симптомы внутрибрюшного кровотечения [Баиров Г. А., 1978].

Лабораторные данные. При изолированной травме поджелудочной железы анализы необходимо неоднократно повторять с интервалом в 4—6 ч. В некоторых случаях повышение активности амилазы в моче наступает через 24—72 ч, и в течение этого времени проводят исследование ферментов крови и мочи для исключения травмы поджелудочной железы. Активность липазы в крови повышается на 2—3-и сутки с момента травмы и держится на высоких величинах в течение длительного времени, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента непригодно. Исследование активности трипсина и ингибитора трипсина не применяется.

При рентгенологическом обследовании брюшной полости каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов обычно не выявляется. Если возможно исследование ребенка в вертикальном положении, то на обзорной рентгенограмме можно обнаружить скопление газа в желудке, толстой и тонкой кишке соответственно левому верхнему отделу живота.

Сложные методы обследования — панкреатография, сцинтиграфия и целиакография — у детей не применяются.

Клиническая картина сочетанной травмы поджелудочной железы и других органов брюшной полости (забрюшинного пространства) определяется чаще всего более яркими симптомами повреждения печени, селезенки, кишечника или почек. Только повышение активности амилазы в крови и моче помогает заподозрить травму поджелудочной железы. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Имеющаяся клиническая картина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, селезенки или печени.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости. При подозрении на поражение почки необходимо в срочном порядке провести внутривенную урографию. Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется активность амилазы в моче в динамике, увеличение которой достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы.

Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждения поджелудочной железы. При подозрении на разрыв кишки обязательно проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за активностью ферментов в сыворотке крови и в моче.

Особое отношение выработалось у нас к применению для дифференциальной диагностики методики «шарящего катетера», показаниями к которой мы считаем:

1) Малый возраст ребенка (до 3 лет) при необъяснимо тяжелом состоянии его после травмы;

2) бессознательное состояние больного с множественными повреждениями при отсутствии адекватной реакции на правильно проводимую инфузионную терапию (следить за почасовым диурезом!);

3) наличие микросимптоматикн со стороны живота при нарастании на фоне проводимого лечения общих симптомов шока (анемизация, частый пульс, нарастание лейкоцитоза, снижение почасового диуреза и т.д.).

У больных с комбинированной травмой органов брюшной полости диагностику облегчает применение методики «шарящего катетера», однако при изолированном повреждении поджелудочной железы и при закрытом повреждении двенадцатиперстной кишки микролапаротомия («шарящий катетер») не дает никаких сведений в ранние сроки после травмы. Через 1—2 сут после травмы можно иногда отметить наличие геморрагической жидкости в брюшной полости из-за развития травматического панкреатита. Анализ полученной жидкости может показать повышенную активность амилазы. Можно применить упрощенный способ определения повышенной активности ферментов в содержимом брюшной полости, применяя пробу на «просветление» рентгеновской пленки, отмечаемое через 5—10 мин после нанесения нескольких капель содержимого на слой желатина.

Таким образом, диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы в настоящее время возможна до операции. Предположение о повреждений поджелудочной железы требует динамического контроля за активностью панкреатических ферментов в крови и моче. Стойкое повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче помогает с полной достоверностью поставить диагноз: «повреждение поджелудочной железы» У детей с ранением поджелудочной железы дифференциальная диагностика проводится уже во время лапаротомии, так как проникающее ранение брюшной полости является показанием к ее ревизии

Лечение. При подозрении на ушиб поджелудочной железы необходимо перевести ребенка на парентеральное питание, начать курс антиферментной терапии и проводить контроль за динамикой активности амилазы в крови и моче (наиболее простой в определении фермент поджелудочной железы). Исчезновение симптоматики со стороны живота и снижение активности амилазы в сыворотке крови до нормы позволяет провести полный курс консервативной терапии, направленной на предупреждение панкреатита, с постепенным расширением диеты с 5—6-го дня (после нормализации активности амилазы) с ограничением углеводов.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток показана срочная диагностическая лапаротомия (срединная) под эндо-трахеальным наркозом с управляемым дыханием.

Характерным признаком повреждения поджелудочной железы являются так называемые стеариновые пятна (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподо-

зрить травму поджелудочной железы, являются забрюшинная гематома, кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, стекловидный отек брыжейки толстой и тонкой кишки, которые могут быть изолированными или сопровождать травму других органов брюшной полости (особенно селезенки). В таких случаях ревизия поджелудочной железы является обязательной. Отказ от этого правила приводит к тяжелым последствиям.

Для осмотра поджелудочной железы разделяют тупым путем желу-дочно-ободочную связку, освобождают малый сальник от сгустков крови. Дальнейшая тактика хирурга зависит от степени найденных повреждений.

Ушиб железы сопровождается кровоизлиянием и отеком. Если имеющаяся гематома связана с повреждением окружающих железу тканей, то достаточно бывает ввести 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (15—25 мл) в брыжейку поперечной кишки.

Надрывы капсулы поджелудочной железы подлежат зашиванию отдельными узловыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальником. Производят блокаду окружающих тканей 0,25% раствором новокаина с антибиотиками через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Тактика при глубоких разрывах железы зависит от локализации и глубины повреждения.

Если имеется разрыв тела или размозжение хвостовой части, то наиболее рациональным вмешательством будет удаление периферической части. Во время резекции следует изолированно перевязать панкреатический проток, затем тщательно ушить культю П-образными швами (2—3 шва) и перитонизировать сальником. В этих случаях возможно повреждение сосудов селезенки, что ведет к необходимости одновременной спленэктомии. Удаление до 2 /₃ поджелудочной железы не вызывает гормональной и ферментативной недостаточности в отдаленные сроки. При отсутствии достаточной технической подготовки или тяжелом состоянии больного возможна широкая тампонада области повреждения, однако при этом послеоперационное течение осложняется.

Надрыв головки поджелудочной железы нуждается в тщательной тампонаде области повреждения и подведении тонкого (0,3 см) дренажа. Разрыв проксимального отдела железы с повреждением выводного протока встречается крайне редко и наиболее сложен для лечения. У детей одномоментное сшивание травмированного протока практически невозможно. В таких случаях рекомендуют вскрыть двенадцатиперстную кишку, расширить сфинктер Одди, интубировать панкреатический проток через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и над дренажем сшить железу (рис. 76, а). Другой конец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел тощей кишки. Для этого ее вскрывают между «держалками» (0,5см), подтягивают в образованное отверстие дренаж, фиксируя его предварительно наложенным кисетным швом (рис. 76, б). Переднюю брюшную стенку прокалывают скальпелем и выводят из нее трубку, вокруг которой кишку изнутри подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушивают в косопоперечном направлении. Дренаж извлекают через 2 нед.

Следует помнить о том, что травма поджелудочной железы часто бывает комбинированной, с разрывами других органов брюшной полости и за-брюшинного пространства. У таких больных объем вмешательства и очередность манипуляций решаются индивидуально в зависимости от тяжести повреждений, непосредственно угрожающих жизни ребенка.

Операции при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и ниппельного дренажа. Рану зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Обязательно проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезболивающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной железе, предупреждает парез кишечника. В течение первых 3—4 дней назначают парентеральное питание и детоксикационную терапию (см. гл.1). Антибиотики широкого спектр-а действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня) и внутривенно в обычных дозах. Необходимо проводить антиферментную терапию в течение 8—10 дней (трасилол, контрикэл в обычных возрастных дозах). При этом нужно тщательно следить за гомеостазом и вовремя корригировать развивающиеся патологические изменения.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое. Объективными критериями правильности проводимой терапии служат, как правило, отсутствие болей и нормализация активности амилазы в крови и моче. Если нет эффекта, то следует увеличить количество ингибиторов, вводимых внутривенно, произвести коррекцию жидкостной терапии Швы снимают на 10-е сутки. Тампоны подтягивают на 6-е сутки, удаляют — на 8—9-е.

С 4—5-го дня начинают кормление через рот и назначают щелочное питье. Постепенно расширяют диету преимущественно за счет жиров и легкоусвояемых белков при исключении углеводов

Осложнения послеоперационного периода встречаются относительно часто. Тяжесть их проявлений может не соответствовать найденным «минимальным» изменениям в поджелудочной железе, привести к необходимости повторных операций и даже повлечь за собой смерть ребенка По срокам возникновения после операции мы выявляем ранние осложнения, ранние отсроченные и поздние. К ранним относится развивающийся на 1—3-й сутки лосле операции травматический панкреатит К ранним отсроченным — специфические осложнения, возникающие после кратковременного нормального течения заболевания, в сроки от 7 до 20 сут (свищ поджелудочной железы, панкреатит, «ложная» киста)

После удаления тампонов, как правило, имеется отделяемое, которое исчезает через несколько дней. Если жидкость поступает в значительном и увеличивающемся количестве, то можно говорить о возникновении свища и следует провести повторный курс специфического лечения, ограничить прием жидкости, назначить диету типа Вольгемута (с увеличенным содержанием жира). При проведении настойчивой и рациональной терапии панкреатический свищ всегда закрывается. Максимальный срок лечения, по опубликованным и нашим данным,— до 2’/₂— 3 мес.

На 7—10-й день после операции в связи с ошибочной хирургической тактикой или ранним удалением тампонов и недостаточно активной консервативной терапией возможно возникновение симптомов панкреатита Вновь ухудшается общее состояние ребенка, появляется рвота, повышается температура тела. Нарастает лейкоцитоз, увеличивается активность амилазы в крови и моче. При этом у части больных панкреатит сопровождается формированием «ложной» кисты поджелудочной железы. Несмотря на боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота, здесь удается пропальпировать инфильтрат с неотчетливыми границами (обследование лучше проводить под кратковременным наркозом) Диагностике этого осложнения помогает рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно отметить наличие нескольких горизонтальных уровней. При исследовании с контрастированием видно смещение желудка кверху и кпереди, развертывание «подковы» двенадцатиперстной кишки. Изменения хорошо контролируются УЗИ.

Лечебные мероприятия заключаются в повторном назначении антибиотиков, максимальных доз ингибиторов, парентерального питания (2— 3 дня) и физиотерапии. Рациональность проводимого лечения контролируют на основании уменьшения и исчезновения болей, прекращения рвоты, отхождения газов и кала. Температура тела снижается, общее состояние улучшается. Активность амилазы в крови и моче нормализуется. Инфильтрат постепенно уменьшается и обычно исчезает через

5—7 дней. Если инфильтрат увеличивается, появляются и нарастают явления непроходимости кишечника, то показана релапаротомия. Однако необходимо учитывать, что повторное хирургическое вмешательство при этом осложнении ухудшает течение заболевания и может быть осуществлено только при неэффективности консервативных мероприятий, настойчиво проводимых не менее 24 ч.

Все дети, перенесшие травму поджелудочной железы, подлежат диспансерному наблюдению не менее 3 лет. При обследовании этих больных необходимо помнить о возможности возникновения поздних осложнений (хронический калькулезный панкреатит, диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных условиях обследуют ребенка, выясняют его жалобы, тщательно обследуют на УЗ-алпарате, производят обзорную рентгенограмму брюшной полости, изучают функцию поджелудочной железы

При малейшем подозрении на имеющиеся осложнения ребенка госпитализируют для углубленного обследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Комитет AAST по градации повреждений органов выпустил руководство по лечению и категоризации травм поджелудочной железы. Оно разработано на основе ряда опубликованных систем классификации, которые были предложены для описания этих повреждений. Это руководство подчеркивает, что главными факторами, определяющими осложнения и смертность при травме поджелудочной железы, являются структурная целостность главного панкреатического протока и расположение места повреждения относительно брыжеечных сосудов.

Шкала органных повреждений для поджелудочной железы:
I степень травмы: Гематома – небольшой ушиб без повреждения протоков
Разрыв – поверхностный разрыв без повреждения протоков

II степень травмы: Значительный ушиб без травмы протоков и потери ткани
Значительный разрыв без травмы протоков и потери ткани

III степень травмы: Полный дистальный разрыв или повреждение паренхимы и протоков
IV степень травмы: Полный проксимальный (справа от верхней брыжеечной вены) разрыв transection или повреждение паренхимы
V степень травмы: Массивный разрыв головки поджелудочной железы

Лечение I и II степеней травм поджелудочной железы

Подавляющее большинство повреждений и ушибов паренхимы при интактном протоке лечится путем хирургического гемостаза и дренирования. Разрывы капсулы, которые не кровоточат, не ушиваются и могут быть просто дренированы закрытой системой с аспирацией.109 Бессмысленные попытки ушить разрывы без признаков разрыва протока (III степень) или утраты ткани могут привести к образованию в дальнейшем псевдокисты, тогда как подавляющее большинство отграниченных незначительных панкреатических свищей самоограничивается и может быть легко излечено мягкими активными дренажами (Jackson Pratt).

Мы широко используем катетерные дренажи, так как многие из небольших повреждений потребуют дренирования в течение нескольких дней. Если концентрация амилазы в отделяемом ниже, чем в сыворотке крови, то дренажи обычно удаляют через несколько дней. Если уровень амилазы поднимается, мы продолжаем дренирование, пока не исчезнут признаки истечения панкреатического сока.

Так как даже при небольших травмах поджелудочной железы часто бывает длительная динамическая кишечная непроходимость, то в таких случаях мы часто применяем доступ к дистальной тонкой кишке в виде пункционной катетерной еюностомии. Учитывая, что состав большинства стандартных средств для энтерального питания увеличивает объем панкреатического секрета и концентрацию амилазы, элементные диеты с низким содержанием жира и более высоким рН (4,5) меньше стимулируют поджелудочную железу и особенно хорошо подходят для введения через катетерную еюностому.

Лечение III степени травмы поджелудочной железы

Повреждения панкреатического протока (III—IV степень) всегда требуют лечения для предотвращения панкреатического асцита или свища с обильным отделяемым. Большинство повреждений протоков можно обнаружить либо при предоперационном обследовании стабильного пациента, либо операционной ревизии, как было описано выше. Анатомическая граница между головкой и телом поджелудочной железы располагается около места, где верхние брыжеечные сосуды проходят под шейкой железы.

Эта анатомическая граница разделяет панкреатическую ткань приблизительно пополам и служит анатомическим маркером правой и левой части железы. Тактика лечения основывается на анатомическом расположении травмы паренхимы и протока (проксимально или дистально). Повреждения протока у шейки или дистальнее нее часто происходят в результате закрытой травмы и окончательно устраняются путем дистальной резекции железы. У подавляющего большинства пациентов дистальная резекция не связана с сомнениями по поводу дальнейшей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.

Если в этой ситуации есть соображения относительно проксимального повреждения протока (IV степень), то можно выполнить панкреатографию через конец пересеченного протока. По нашему опыту, такие ситуации встречаются редко. Поджелудочная железа пересекается в месте повреждения протока и проксимальная культя закрывается, часто с помощью сшивающего устройства. Мы предпочитаем использовать тип ТА со скобками 4,8 мм, чтобы избежать избыточного раздавливания железы. В качестве альтернативы паренхиму можно ушить полнослойными матрацными швами из нерассасывающегося материала, используя технику без раздавливания.

У молодых пациентов с травмой панкреатический проток маленький, но его обычно можно обнаружить с помощью петель. После обнаружения его нужно отдельно перевязать во время пересечения железы. Хотя некоторые авторы предлагают при более проксимальных резекциях отведение секрета через панкреатикоеюностомию на петле по Ру, мы не считаем, что это оправдано. У гемо-динамически стабильного пациента дистальную резекцию часто можно выполнить без спленэктомии. При первичной лапаротомии практически у всех пациентов с повреждениями III степени и более нужно предпринять все попытки для создания доступа к тонкой кишке для энтерального питания, чтобы избежать использования парентерального питания с неизбежными рисками и осложнениями.

Лечение IV степени травмы поджелудочной железы

Повреждения справа от сосудов и повреждения головки поджелудочной железы являются наиболее сложными из травм железы. Обдумывая расширенную дистальную резекцию поджелудочной железы, нужно тщательно оценить оставшуюся ткань железы с учетом дальнейшей функции.116 Перед этим проводится детальная оценка состояние панкреатического протока и общего желчного протока. Возможности интраоперационной оценки включают дуоденотомию и панкреатографию, хотя в большинстве случаев адекватно определить непрерывность протока можно при ревизии и местном осмотре. Если состояние протока не определяется, мы предпочитаем широкое наружное дренирование и послеоперационную ЭРХПГ оценку протока при возможности со стентированием.

Резекция более 85% поджелудочной железы может быть связана с существенным риском панкреатической недостаточности. Иногда проксимальные повреждения протока (справа от сосудов) можно устранить путем расширенной дистальной резекции железы, но только когда ампула интактна и останется не менее 20% ткани железы. В редких случаях, когда резекция приведет к оставлению менее 20% интактной ткани поджелудочной железы, ее следует пересечь, проксимальный сегмент закрыть, а дистальный дренировать в панкреатикоеюностомию с кишкой по Ру. При обзоре четырех самых больших недавних публикаций о травме поджелудочной железы, начиная с 1990 г., такая операция была применена всего у двух (0,5%) из 399 пациентов.

Современные тенденции подчеркивают эффективность изолированного активного закрытого дренирования даже при обширных проксимальных травмах железы. Однако эффективность этой техники при тяжелых повреждениях протока еще нужно доказать.

Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки достаточно часты, учитывая их близкое расположение. Такие повреждения чаще бывают при проникающей травме. Наличие повреждения обоих органов значительно увеличивает частоту осложнений и смертельных исходов, которые при со-четанных травмах превышают 30%, в два раза больше, чем при изолированных травмах. Поэтому сочетанные повреждения требуют особого внимания. Простые повреждения двенадцатиперстной кишки с ограниченной утратой ткани, в сочетании с панкреатической травмой при интактном протоке можно лечить путем первичного шва кишки и дренирования.

В этой ситуации повышен риск несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, и мы широко применяем в качестве дополнения выключение привратника. Соображения о защите линии швов при этом особенно оправданы, когда сомнительна целостность панкреатического протока.

Лечение V степени травмы поджелудочной железы

Недавний опыт применения техник поэтапного ограничения последствий травмы показывает, что при разрушительных травмах головки поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция, хотя и редко обоснована, но может быть выполнена с результатами, похожими на таковые при онкологических операциях. Другие показания к этой операции включают подтвержденное пересечение внутрипанкреатической части желчного протока и проксимального главного панкреатического протока, или отрыв фатеровой ампулы от двенадцатиперстной кишки с полным разрушением второй части кишки. Диагностика требует холангиографии, обычно через желчный пузырь, для подтверждения наличия или отсутствия сообщения между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. В некоторых случаях оценку ампулы и общего желчного протока можно выполнить через место повреждения. Недавние опубликованные работы по травме поджелудочной железы показывают, что частота панкреатодуоденальных резекций после травмы составляет 3%.

У некоторых пациентов поздние осложнения в виде рецидивирующего сепсиса или не закрывающегося свища могут потребовать экстирпации.

Таким образом, при обширной травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки необходим индивидуальный подход. Такие травмы почти всегда имеют место на фоне сочетанных повреждений сосудов или других органов, поэтому активную обработку и реконструкцию у нестабильных пациентов с коагулопатией следует отложить. В некоторых случаях невосстановимое на первый взгляд повреждение выглядит более перспективно при повторном осмотре на следующий день.

Неоперативное лечение травм поджелудочной железы

С ростом неоперативных подходов в педиатрии развернулись дискуссии относительно лечения закрытых травм поджелудочной железы. В нескольких работах сообщалось об успешном неоперативном лечении, которое включало полный покой кишечника, парентеральное питание и последовательная КТ с наблюдением. Успех этого подхода безусловно определяется редкостью серьезных повреждений протока у детей, например, в одной серии частота была 0,12%. Хотя большинство успешно вылеченных случаев относилось к I и II степени, другие авторы сообщили об удовлетворительном лечении разрыва протока с помощью ЭРХПГ и стентирования, включая отдельные случаи во взрослой популяции. При осложнениях, таких как панкреонекроз и образование псевдокист, выполнялось чрескожное дренирование, а лапаротомия была оставлена для отдельных случаев.

Мы считаем, что в большинстве случаев риск пропущенного повреждения и связанных с ним осложнений не позволяет проводить неоперативное лечение. Наш подход заключается в ведении таких пациентов как взрослых, с особым вниманием к возможности сохранения селезенки, если выполняется дистальная резекция поджелудочной железы.

Ушиб и тем более разрыв поджелудочной железы относятся к достаточно редким явлениям. Это объясняется строением органа и его расположением. Так как поджелудочная локализуется в забрюшинном пространстве, она реже подвержена травмам. По статистике, в 80% случаев повреждения железы, это происходит из-за проникающего ранения или полученного огнестрельным путем. О том, что именно является причиной разрыва органа, каковы последствия, как это можно диагностировать и, главное, лечить, вы узнаете в нашей статье .

Разрыв поджелудочной железы: причины

Р азличают следующие причины ушибов и разрывов поджелудочной:

1. Огнестрельное ранение.
2. Ножевое ранение.
3. Тупой удар в область живота или поясницы.
4. Сдавливание органа в следствие аварии или иного несчастного случая.
5. Травмы, произошедшие в ходе операционного вмешательства.

Все травмы железы условно можно классифицировать также на:

Риск заполучить повреждение железы при хирургическом вмешательстве присутствует при взятии биопсии железы, резекции желудка, операциях в связи с раком поджелудочной, а также случайных поражениях в ходе других операций.

Под открытыми подразумевают огнестрельные и колото-резанные раны. Под закрытыми – кровоизлияния и ушибы, которые делятся на:

1. Полный разрыв органа.
2. Неполный разрыв железы или разрыв брюшины.
3. Ушиб поджелудочной без разрыва покрывающей ее брюшины.

Что еще отличает виды травм, так это место поражения. Для открытых характерно повреждение тела поджелудочной, а для закрытых – головки и хвоста, соответственно. Селезеночные сосуды, как правило, страдают при ножевых и пулевых ранениях. Удивительно, но даже если произойдет поперечный разрыв железы, так называемые магистральные стволы останутся непоколебимы.

Разрыв поджелудочной железы: последствия

Вот что случается при травмировании органа: сотрясения железы, гематомы на поджелудочной, ушибы, разрывы и порезы. Образуются подкапсулярные гематомы, в забрюшинную клетчатку происходит истечение крови. Участок, лежащий на позвоночнике, подвергается сквозному или подкапсулярному разрыву паренхимы. Главный панкреатический проток может остаться не задетым или же подвергнуться поверхностному или глубокому разрыву, например, с разделением органа на части.

• Тромбоз селезеночной, воротной и брыжеечной вен.
• Отечность паренхимы.
• Стаз и тромбоз артерий.
• Развитие некроза.
• Истечение крови в ткани.
• Пропитывание тканей забрюшины кровью.
• Скопление крови в сальниковой сумке.
• Утечка панкреатического сока в ткани.
• Острое воспаление.
• Болевой шок.

Спустя пару-тройку часов с момента происшествия может проявиться так называемый жировой некроз на дупликатуреи жировой складке брюшины. Посредством распространения инфекции начинается перитонит и панкреонекроз.

Разрыв поджелудочной железы: симптомы

Главный симптом- непрекращающаяся боль, отдающая под лопатку слева и спину. Лежа на спине, вы только усугубите болевые ощущения, а вот облегчить их поможет поза на левом боку. При развивающемся перитоните немного боль затихает или проходит на неопределенный срок.

• Бледность кожных покровов и слизистых.
• Ослабленный учащенный пульс.
• Заниженное артериальное давление.
• Быстро сохнущий язык, покрывающийся налетом желтого цвета.
• Напряженный твердый живот.
• Метеоризм.
• Неполный кишечный паралич.
• Нарушенная перистальтика.
• Пронизывающая боль.
• Проблемы с процессом дефекации, задержка мочи, запоры.
• Икота, тошнота, рвотные позывы, изжога.

Как диагностируется разрыв железы?

При ушибе или разрыве органа на вторые-третьи сутки, если не была проведена операция, может наступить даже летальный исход. В случаях, когда пациент получил травму живота вкупе с мозгом или же пребывал в алкогольном опьянении, диагностика затруднена, а симптоматика может быть не столь характерной.

На фоне разрыва поджелудочной может развиться острый воспалительный процесс в железе, который станет спусковым механизмом к ухудшению самочувствия. Если до этого боли практически не ощущались, а состояние расценивалось как удовлетворительное, с течением времени болезненность усиливается и проявляется все большее число симптомов.

Лабораторные исследования также помогают выявить патологии в поджелудочной:

• Повышение активности амилазы в моче наблюдается в 4-х случаях из 10.
• При развитии острого совпадения в железе уровень амилазы фиксируется с большой частотой.
• Повышенное содержание сахара в сыворотке крови.
• Повышение числа лейкоцитов в крови.
• Увеличенная скорость оседания эритроцитов.
• Упадок гемоглобина.

Отклонение в большую сторону от нормы показателя аминотрансферазы – верный признак развития некротического воспаления поджелудочной, говорящего о некрозе ткани паренхимы.

Некоторым пациентом приходится прибегнуть к пункции брюшины, с целью обнаружения в ней крови. Распространены перитонеоскопическое и ан­гиографическое сканирование органа.

В области эпигастрия при повреждении железы ближе к третьим суткам может появиться инфильтрат, гематома или другой вид образования в виде опухоли.

Как лечат железу при разрыве

Лечение представляет собой в большинстве случаев операционное вмешательство. Экстренная лапаротомия призвана предотвратить потерю крови и образование кист, ее принято совмещать с манипуляциями, направленными на противошоковое восстановление.

Если диагностирована небольшое кровоизлияние или ушиб, обходятся обкалыванием посредством новокаина. Производят дренаж сальниковой трубки или накладывают несколько швов на капсулу железы.

При обнаружении глубоких разрывов в обязательном порядке сшивают края. Важно, что это микрохирургическая манипуляция, провести которую способны далеко не все врачи. Имеет значение и оборудование. Поэтому целесообразно будет искать больницу с современным оснащением.

В случае, когда разрывы множественные или же был оторван хвост органа, без резекции поджелудочной и селезенки не обойтись. Резекция с удалением поврежденного фрагмента железы показана, если произошел разрыв диетального элемента и хвоста.

Автор

Алла Эрнестовна Вальцман

Поделись статьей:

Оцените статью:

0

Благодарим за отзыв