Точка мейо робсона рисунок

Анамнез. У пациентов с ХП может быть отягощён наследственный анамнез (заболевания ПЖ у кровных родственников, особенно наличие тяжёлых форм панкреатитов с вторичным СД). Следует обратить внимание на привычные интоксикации – злоупотребление алкоголем, суррогатов алкоголя, курение; перенесенный ранее острый панкреатит; органическую патологию желчевыводящих путей.

Физическое обследование. При осмотре пациентов, наряду с дефицитом массы тела, можно увидеть сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, «рубиновые» капли (ярко-красные пятна 1-3 мм в диаметре правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании – симптом Тужилина). Наиболее часто отмечаются симптомы белково-энергетической недостаточности: синдром Эдельмана, симптом Грота, симптом Бартельхеймера – пигментация кожи над областью ПЖ.

Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации могут выявляться симптомы миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести ОП снижается АД. Могут присутствовать признаки реактивного плеврита слева, реже – с обеих сторон.

Язык обложен. При поверхностной пальпации живота может быть выявлена болезненность в эпигастрии в области проекции ПЖ (у 50% всех больных ХП) или в левом и (или) правом подреберьях, вздутые петли кишечника. Пропальпировать патологически измененную ПЖ в виде горизонтального, уплотненного тяжа, резко болезненного на 4-5 см выше пупка или 2-3 см выше большой кривизны желудка удается при значительном увеличении ее размеров чаще либо у истощенных пациентов, либо через расхождение мышц послеоперационной грыжи. Резистентности в зоне проекции ПЖ обычно нет ввиду её забрюшинного расположения.

Поколачивание передней брюшной стенки болезненно у 10-15% пациентов. Можно выявить локальную болезненность (схема 1) в зонах и точках ПЖ:

– зоне Шоффара – кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок (АОВ – на схеме 1);

– зоне М. Губергрица-Скульского, расположенной в эпигастрии слева от срединной линии живота симметрично зоне Шоффара (СОВ – на схеме 1);

– точке Мейо-Робсона – на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги;

– точке Кача – в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка;

– точке Малле-Ги – в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой;

– точке Дежардена – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги (Д – на схеме 1);

– точке А. Губергрица – на границе внутренней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги (Г – на схеме 1);

– точке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прирепления к медиальному краю ключицы (симптом Мюсси слева).

Схема 1. Болевые зоны и точки при ХП

Неблагоприятен в плане прогноза положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту.

При аускультации области проекции чревного ствола можно выслушать сосудистые шумы, обусловленные его сдавлением увеличенной и уплотненной ПЖ.

Поджелудочная железа довольно тесно взаимодействует с другими органами, и сбой в ее работе отражается на функционировании всего организма. Для диагностики используют разные методы, в том числе и пальпацию. Болезненность при воспалительном процессе в поджелудочной железе, в зоне Шоффара, свойственна панкреатиту. При остром процессе эта манипуляция затруднена, так как мышцы живота очень напряжены, при хроническом – орган прощупывается у половины индивидов, у здоровых – в единичных случаях.

Принципы пальпации

Пальпаторный метод с диагностической целью стали использовать в конце двадцатого века. В тот период не было специального оборудования (МРТ, УЗИ), помогающего обнаружить причины патологии и боли у индивида. Поэтому во время осмотра медики использовали свои пальцы. Достоинство этого метода в том, что с его помощью довольно быстро можно заподозрить панкреатит в острой стадии и начать терапию. Если сбоя в работе железы нет, то и пальпировать ее невозможно.

Болезненность в зоне Шоффара при панкреатите считается характерным клиническим признаком. При остром и хроническом течении недуга боль локализуется и в других областях и точках.

Физические методы исследования поджелудочной железы

Пальпация, по мнению медиков, удается только в тех случаях, когда железа уплотнена и увеличена. А пальпаторное исследование по методу Образцова В.П. возможно только у худощавых индивидов, имеющих вялую брюшную стенку. Убедиться в том, что прощупываемое образование и есть поджелудочная железа, можно, только если установлено его отношение к окружающим органам. Проекция головки железы на переднюю поверхность живота соответствует зоне Шоффара – Риве, или, как ее еще называют, панкреато-холедохальной.

Находится она в правой верхней части живота, на биссектрисе прямого угла, который образован проходящими через пупок горизонтальными и вертикальными линиями. Верхняя граница этой области находится от пупка на расстоянии примерно пять или шесть сантиметров. При увеличении и уплотнении органа его пальпация имеет диагностическое значение.

Что такое и где находится зона Шоффара?

Это треугольная область живота индивида. Одна сторона треугольника – это линия, которая проведена посередине тела, вторая – под углом в сорок пять градусов от пупка, а третья – выше пупка на шесть сантиметров.

Для того чтобы ее найти, надо разделить по биссектрисе верхний правый угол, который образован двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок.

Определение болевых точек

При заболевании их определение осуществляется путем точечной пальпации, что имеет важное значение в диагностике. При патологиях поджелудочной железы немощь выявляется в зонах:

• Шоффара;
• Губергрица – Скульского, которая расположена симметрично предыдущей зоне, слева.

Дискомфорт при надавливании на точку Мейо – Робсона присутствует у индивидов при воспалении в области хвоста поджелудочной железы. Это место находится на стыке нижней и средней трети прямой, которая соединяет середину левой реберной дуги с пупком.

В 1984 году медиками Тужилиным С.А. и Губергрицем А.Я. был предложен метод выявления болезненности органа при обследовании пациента в вертикальном положении. Доктор пальцами давит в область проекции железы, после этого действия больной ощущает болевой синдром или его усиление и должен нагнуться. Аналогичное состояние он испытывает, и когда находится в горизонтальном положении и пытается подняться в период проведения пальпаторного обследования.

Как определить хронический панкреатит?

У индивида, имеющего хроническую форму панкреатита, при врачебном осмотре на дерме хорошо видны геморрагические высыпания размером от одного до четырех миллиметров. Они представлены в виде выпуклых капелек. По-другому их называют "точечные ангиомы", которые образуются в результате разрушительного воздействия ферментов поджелудочной железы на капилляры. После осмотра выявляют объективные признаки патологии, которые имеют свои названия:

• Мейо – Робсона – болевые ощущения наблюдаются в этом месте, а также в левом реберно-позвоночном угле.
• Гротта – уменьшение подкожной ткани от пупка слева в проекции поджелудочной железы.
• Губергрица – Скульского – болезненная площадь между хвостом и головкой железы.
• Кача – болевой синдром в районе левых TVIII-TIX и правых Т1Х-ТХ1 грудных позвонков.
• Воскресенского – пульсация брюшной аорты не определяется.
• Мюсси – Георгиевского – при пальпации дискомфорт в правой надключичной зоне, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
• Дежардена – боль при пальпаторном исследовании ощущается в так называемой панкреатической точке Дежардена.
• В зоне Шоффара, которая расположена выше пупка на шесть сантиметров с правой стороны тела, также выявляется болезненность.

Далее проводят лабораторные виды исследований:

• общий и биохимический анализ крови, амилазный и липазный тест;
• общий анализ урины;
• коагулограмму;
• копрограмму;
• эластазный тест;
• выявление маркера роста опухолевых клеток;
• толерантность к глюкозе.

Из инструментальных способов обязательно выполняют:

• рентгенографию органов брюшной полости;
• УЗИ;
• ЭРХПГ – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Дополнительные виды исследований назначают при необходимости – это КТ спиральная, ФГДС, обзорная рентгенография грудной клетки, лапароскопия, ангиография, радионуклидная холецистография.

Пальпация: зона Шоффара, Мейо – Робсона и Дежардена

Зоны для осуществления пальпаторного исследования – это области большой извилины поперечно-ободочной кишки и желудка. Медицинский работник заранее определяет места, которые будет пальпировать, чтобы не принять их за железу. Обычно применяют самые распространенные способы пальпации поджелудочной железы: обычный по Гроту, а также по Образцову – Стражеску.

Начинают пальпацию с головки органа, ввиду того что она обладает более выраженной конфигурацией по сравнению с иными отделами. В период проведения этой процедуры доктор обследует состояние органа в определенных точках:

1. Дежардена – если у индивида при надавливании на эту область ощущается некий дискомфорт, то он свидетельствует о воспалительном процессе в головке железы.
2. Мейо – Робсона – боль указывает на поражение хвоста органа.
3. Шоффара – болевой синдром оповещает о поражении головки поджелудочной железы.

Исследование больного при диагностике хронического панкреатита

При диагностике недуга кроме объективных и субъективных признаков болезни, а также данных анализов применяют особые способы исследования. Для того чтобы их осуществить, индивид принимает следующие позы:

• ложится на спину, под которую подкладывают валик;
• переворачивается на правый бок и наклоняет тело вперед на 45 градусов;
• встает и делает наклоны туловища влево и вперед.

Пальпаторно доктор выявляет болезненность в зоне Шоффара и иных точках и областях. Например, дискомфорт, вызванный болью в этом месте, характерен для воспалительного процесса в головке органа. А в случае повреждения тела органа – в области Губергрица – Скульского. В точке Дежардена – при воспалении головной части, в точке Мейо – Робсона – характерно для поражения хвостового отрезка поджелудочной железы. Таким образом, при панкреатите болезненность отмечается в таких точках, как Дежардена и Мейо – Робсона, а также зонах Шоффара и Губергрица – Скульского.

Заключение

Ввиду погрешностей в питании, которые совершает большая часть индивидов, зачастую диагностируются патологии поджелудочной железы, а также иные недуги, связанные с вредными пищевыми пристрастиями. Воспалительный процесс в этом органе сопровождается болевым синдромом, который не поддается купированию медикаментами, больного мучает расстройство пищеварения, рвота, диарея. Пальпация при постановке диагноза играет важную роль. Болезненность в разных областях, в том числе и зоне Шоффара, указывает на панкреатит, который обязательно подтверждается и другими видами обследований.

Диагностика хронического панкреатита состоит из основных и дополнительных методов.

Как можно определить панкреатит? При осмотре на коже пациента с хроническим панкреатитом можно увидеть геморрагические высыпания в виде капелек багрового цвета размером до 1 — 4 мм. Это точечные ангиомы, возникающие при протеолизе — деструктивном действии на капилляры ферментов поджелудочной железы, выбросившихся в кровь при обострении процесса (симптом Тужилина).

После осмотра определяют объективные симптомы панкреатита:

1. Симптом Дежардена – определяется болезненность при пальпации в панкретической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впади­ну с пупком.

2. Симптом Шоффара – выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной же­лезы), находящейся на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.

3. Симптом Мейо-Робсона — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.

4. Симптом Губергрица-Скульского –пальпация болезненна по линии, соеди­няющей головку и хвост.

5. Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно-жировой клетчатки.

6. Симптом Мюсси — Георгиевского — положительный френикус — симптом слева.

7. Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т1Х-ТХ1 и левых TVIII-TIX грудных позвонков.

8. Симптом Воскресенского – в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюш­ной аорты.

После проведения осмотра, необходимо назначение ряда обязательных методов исследования, а также сдача анализов при панкреатите. Лабораторно однократно исследуют:

1. Общий анализ крови может выявить воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, глюкоза, кальций общий, протеинограмма):

• проведение амилазного теста при обострении хронического панкреатита выявляет повышение в крови уровня амилазы через 2 — 3 часа от начала рецидива и удерживается в течение 2 — 6 суток. Гиперамилаземия более 6 дней указывает на развитие осложнений (образование псевдокист поджелудочной железы);
• большей специфичностью обладает липазный тест. Уровень липазы в крови возрастает в 5 — 9 раз с 4-х суток от начала обострения и сохраняется до 10 дней.

3. Общий анализ мочи определяет воспалительные изменения.

4. Диастаза в моче повышается прямо пропорционально росту уровня амилазы крови. Уже в первые часы рецидива уровень ее может достигать 100-200 норм.

5. В копрограмме определяют стеаторею (наличие в кале более 5 грамм нейтрального жира при потреблении 100 грамм жира в суточном рационе), креаторею (определение в кале мышечных волокон с поперечной исчерченностью) и амилорею (появление в стуле крахмала).

К обязательным инструментальным методом исследования относят:

1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить конкременты и обызвествление паренхимы поджелудочной железы.

2. УЗИ органов брюшной полости проводится однократно, прицельно УЗИ поджелудочной железы повторяют после стихания воспаления.

К основным, постоянно встречающимся эхографическим признакам хронического панкреатита относят:

• изменение размеров поджелудочной железы (увеличение в стадии обострения, нормализация размеров в стадии ремиссии, уменьшение ее размеров при длительном течении панкреатита с появлением фиброза);
• усиление эхоструктуры, которая бывает однородной (I тип), неоднородной (II тип) или гетерогенной (III тип). Часто в заключение функционалиста такие изменения эхоструктуры могут описаны, как «диффузные изменения поджелудочной железы»;
• контур поджелудочной железы становится зазубренным, неровным, но чётко ограничен.

Может встречаться ряд дополнительных эхографических признаков, указывающих на наличие хронического панкреатита: выявление кист поджелудочной железы, расширение протоковой системы и вирсунгова протока в частности, дуодено- и гастростаз, выпот в брюшную полость, наличие кальцификатов, признаки сдавления нижней полой вены.

3. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), помогающую выявить косвенные признаки повреждения поджелудочной железы по изменению потоково-выводной системы железы.

Из лабораторных методов исследования может понадобиться проведение:

1. Эластазного теста — иммуноферментным методом определяют повышение уровня эластазы-1в крови, которое сохраняется длительней, чем повышение липазы и амилазы.

2. Обнаружение маркера опухолевого роста (СА 19.9).

3. Выявление воспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 8, фактора некроза опухолей)

4. Определение коагулограммы.

5. Теста толерантности к глюкозе.

Для выявления недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы выполняют:

1. Определение эластазы- 1 в кале с помощью иммуноферментного анализа. Лёгкая и умеренная степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяется при содержании в 1 грамме кала от 100 до 200 мкг эластазы -1, тяжёлая степень — менее 100 мкг эластазы – 1 на 1 грамм кала.

2. Бентираминовый тест положительный при обострении хронического панкреатита, то есть за 6 часов после введения препарата выделилось с мочой менее 50% бентирамина.

3. Лунд – тест, секретин-панкреозиминовый и крахмальный тест, дающие положительные результаты при обострении панкреатита.

Для определения внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы проводят:

1. Определение уровня глюкозы крови (гипогликемия натощак наблюдается в начале заболевания), натощаковое и/или постпрандиальное (после приема пищи) повышение глюкозы в крови отмечается в дальнейшем постоянно или в периоды обострения панкраетита.

2. Также может потребоваться проведение теста толерантности к глюкозе, определение уровней С-пептида и глюкагона в крови.

Из дополнительных инструментальных методов исследований иногда назначают:

1. Спиральную компьютерную томографию, выявляющую ряд изменений при хроническом панкреатите: контуры поджелудочной железы определяются диффузно неровными, размеры органа увеличены или уменьшены в зависимости от формы заболевания.

2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки может определить ограничение подвижности купола диафрагмы, высокое расположение левого купола диафрагмы, неровность и нечёткость контура диафрагмы, появление выпота в левой плевральной полости.

3. ФЭГДС с визуализацией большого дуоденального сосочка выявляет вероятные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе и, иногда, причины его развития. Выбухание задней стенки тела желудка может указывать на увеличении размеров поджелудочной железы. Появление язв слизистой желудка и ДПК, развитие рефлюкс-эзофагита часто сопровождает течение хронического панкреатита. При вторичном панкреатите можно выявить изменения со стороны биллиарного тракта такие, как гиперемия и отечность слизистой оболочки ДПК, дискинезия постбульбарного отдела тонкой кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

4. Также возможно проведение лапароскопии с прицельной биопсией поджелудочной железы, ангиографии чаще методом целиакографии, радионуклидной холецистографии или реже диагностической лапаротомии.

Автор

Алла Эрнестовна Вальцман

Поделись статьей:

Оцените статью:

0

Благодарим за отзыв