Сфинктер одди что это дисфункция

Дата: 26.07.2019
Просмотров: 0
Комментариев: 0
Рейтинг: 0
Комментариев:
Рейтинг: 0

Содержание:

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) – это нарушение сократительной способности общего желчного протока и протока поджелудочной железы или их общего сфинктера. При этом нарушается отток желчи и панкреатического сока, хотя органических препятствий для этого нет. Другое название – постхолецистэктомический синдром, а предыдущее – билиарная дискинезия. Состояние развивается у 40-45% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря. Причина – наличие обменных расстройств в печени, которые не устраняются в процессе холецистэктомии.

Типы патологического процесса

На практике по различиям в клинической картине выделяют 3 основных типа ДСО:

Билиарный тип

На эту группу приходится основная часть ДСО, признаки такие:

  • болевые приступы, типичные для желчной колики – резкая схваткообразная, распространяющаяся на спину, правое плечо, иногда шею;
  • данные инструментальных исследований – расширение общего желчного протока более 12 мм;
  • увеличение времени выведения контраста более 45 минут;
  • лабораторные данные – повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы минимум в 2 раза в повторных анализах.

По данным манометрического исследования билиарный тип подразделяют на 3 типа, при этом в первом типе почти всегда есть стеноз (сужение) сфинктера, во втором сужение находят у 63% пациентов, в третьем – у 28%. Остальная часть расстройств приходится на функциональные (обратимые, дискинетические) проявления.

Панкреатический тип

Этот тип ДСО по клиническим проявлениям напоминает хронический панкреатит, и только комплексное обследование позволяет установить точный диагноз. Основные признаки такие:

  • боль в эпигастрии, отдающая в спину;
  • повышение в плазме крови ферментов амилазы и липазы.

Состояние, напоминающее хронический панкреатит, перемежается болями, похожими на печеночную колику. Данные лабораторных исследований изменяются только в том случае, если материал для исследования отобран во время болевого приступа. В спокойном периоде практически никаких отклонений обнаружить не удается.

Смешанный тип

Если билиарный и панкреатический тип выделяют по ведущему синдрому, то при смешанном проявления дисфункции желчного пузыря и поджелудочной железы примерно равны. Пациентов беспокоит скорее не острая боль, а тяжесть в эпигастрии, сочетающаяся с диспепсическими расстройствами.

Полная ясность относительно патогенеза расстройства появляется только после всестороннего – иногда неоднократного – обследования, а также в результате длительного врачебного наблюдения.

Симптомы

Симптомы ДСО неспецифичны, поэтому на первоначальном этапе установить, что нарушение здоровья вызвано именно дисфункцией, трудно.

Общие проявления, характерные для всех типов патологии

  • тошнота;
  • рвота;
  • боль в животе;
  • метеоризм;
  • тяжесть в верхней половине живота.

Всегда явления дискомфорта связано с приемом пищи, возникают спустя 3 или 5 часов после еды, особенно жирной или жареной, употребления консервов или других раздражающих блюд. Часто приступы боли возникают по ночам. У некоторых пациентов дискомфорт сопровождается повышением температуры тела, ознобом, болезненностью при пальпации живота. Согласно международным критериям, боли или дискомфорт должны иметь длительность не менее 3-х месяцев.

Специфические проявления различных типов патологии

Вместе с тем существуют признаки, позволяющие отграничить разные типы ДСО.

Тип патологии Специфические проявления
Билиарный сильная или умеренная боль в подложечной области или правом подреберье, длящаяся не менее 20 минут
Панкреатический боль в левом подреберье, которая уменьшается при наклоне туловища вперед
Смешанный опоясывающая боль

Причины и факторы риска

Основной причиной считаются обменные нарушения в печени, но имеют значение и такие:

  • изменение состава желчи,
  • нарушение отхождения желчи, ее застой;
  • дискинезия общего протока или места соединения желчного и панкреатического выводных протоков;
  • небрежное оперативное лечение, во время которого сфинктер Одди травмируется, даже минимально;
  • избыточный рост патологической микрофлоры кишечника.

Гастроэнтерологи по-прежнему основной причиной формирования ДСО считают печеночноклеточную дисхолию. Это состояние, при котором вырабатывается недостаточное количество холецистокинина. Вещество является природным регулятором тонуса желчного пузыря и его протоков. Под действием холецистокинина тонус сфинктера повышается до тех пор, пока пузырь не наполнится желчью. Как только он наполнился, сфинктер расслабляется, чтобы желчь могла свободно вытекать. После холецистэктомии тонус сфинктера изменяется, и желчь либо застаивается, либо непрерывно вытекает. Это изменяет выработку гормоноподобных веществ, которые регулируют обмен веществ в поджелудочной железе, возникает вторичный панкреатит.

Диагностика

При установлении диагноза опираются на совокупность признаков, поскольку нет единственного, который указывал бы на эту патологию. Обычно сочетаются лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные исследования

  • концентрация билирубина;
  • щелочной фосфатазы;
  • аминотрансферазы;
  • липазы и амилазы.

Изменение концентрации считается диагностически значимым, если забор венозной крови выполнен не позднее 6 часов с момента приступа.

Инструментальные исследования

  • УЗИ органов брюшной полости – определяется расширение холедоха и панкреатического протока. Для уточнения дают жирный завтрак, а затем отслеживают изменение размеров холедоха каждые 15 минут в течение часа. Расширение более чем на 2 мм – явный признак ДСО. Для определения функции панкреатического протока делают пробу с секретином. В норме после введения лекарства проток должен расшириться, но в течение получаса вернуться к первоначальному размеру. Если сокращение заняло более 30 минут, то это тоже признак ДСО;
  • КТ гепатодуоденального отдела – хорошо видны размеры и структура;
  • ЭРХПГ — ретроградная холангиопанкреатография. Метод инвазивный, то есть проникающий непосредственно в сфинктер и протоки. При помощи зонда вводится контраст, далее выполняется рентгенография. Если холедох расширен более чем на 12 мм, а скорость эвакуации контраста превышает 45 минут, то диагноз становится несомненным;
  • Манометрия – прямое измерение тонуса сфинктера. В процессе исследования может использоваться миорелаксант для гладких мышц. Метод технически сложный, имеет много противопоказаний, бывают осложнения, поэтому использование его ограничено.

Лечение

Лечение состоит из нескольких важных методов, которые используются одновременно.

Диета

Это основа хорошего самочувствия, без соблюдения простых правил хорошее здоровье невозможно. Необходимо:

  • 4-разовое питание, ужин непосредственно перед сном – создает условия для полного опорожнения пузыря;
  • ограничение животных жиров (максимум – немного жира в бульоне);
  • полное исключение жареного;
  • большое количество фруктов и овощей в обработанном виде, количество должно быть достаточным для ежедневного стула;
  • употребление отрубей.

Модификация уровня жизни

Это приведение веса тела к физиологической норме, когда ИМТ (индекс массы тела) соответствует возрасту и полу. Обязательная минимальная двигательная активность – ежедневные прогулки, подъем по лестнице, легкий фитнес.

Медикаменты

После холецистэктомии на 24 недели назначаются лекарства – спазмолитики, лучший из которых Дюспаталин, принимают утром и вечером.

Для уменьшения бродильных процессов в кишечнике 1 или 2 раза в год проводится лечение антибиотиками и противовоспалительными средствами, каждый раз разными. Лекарства подбирает лечащий врач, используются Ципрофлоксацин, Бисептол, Энтерол, Тетрациклин и подобные.

После окончания приема антибиотиков назначаются про- и пребиотики: Бифиформ, Хилак Форте и другие.

При запорах используют слабительные, желательно Дюфалак, поддерживающий рост нормальной микрофлоры.

Первое время после операции иногда нужны противокислотные средства (Маалокс, Смекта), пищеварительные ферменты (Креон, Мезим).

Если лабораторные анализы указывают на нарушения в работе печени, используются гепатопротекторы – ЛИВ 52, Гептрал, препараты янтарной кислоты.

Конкретный набор лекарств зависит от клинической картины.

Осложнения болезни и прогноз для жизни

Основное осложнение – хронический панкреатит, вызванный рассогласованием оттока желчи и панкреатического сока.

Прогноз для жизни благоприятный. Если соблюдать правила питания и вовремя принимать медикаменты, состояние стабилизируется, боль и диспепсия уходят.

Процессы пищеварения напрямую зависят от выделения в просвет кишечника пищеварительных соков в необходимом объеме. Ведущую роль в регуляции данного процесса играет сфинктер Одди. Он представляет собой мышечное кольцо, которое находится в области желчного и панкреатического протоков. Нарушение моторики сфинктера может приводить к развитию серьезных патологий.

Читайте также:  Лекарства при остром панкреатите поджелудочной железы

Что такое дисфункция сфинктера Одди?

Не каждому известно расположение сфинктера Одди, образованного соединительнотканными элементами и мышечными волокнами. Этот структурный элемент окружает концевые отделы протоков желчного пузыря и поджелудочной железы, что позволяет регулировать выход пищеварительного секрета, предотвращает заброс содержимого кишечника в органы, повышает давление в протоке, ускоряет заполнение желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди возникает при повышении тонуса органа, поэтому протоки расширяются, отмечается нерегулируемое выделение секрета в 12-типерстную кишку. При этом концентрация желчи может не достигать нормальных величин, что провоцирует инфицирование, развитие симптомов воспаления.

Как результат возникают следующие нарушения:

  • Изменение состава кишечной микрофлоры;
  • Кишечный секрет утрачивает бактерицидную активность;
  • Нарушен процесс расщепления и усвоения жиров;
  • Изменяется нормальная циркуляция жирных кислот.

Недостаточность сфинктера Одди возникает при потере органом способности удерживать давление. В подобных ситуациях желчный секрет беспрерывно выделяется в просвет кишки, что провоцирует развитие хологенного поноса. Со временем данная патология провоцирует повреждение слизистой кишечника, желудка, что вызывает появление диспепсии.

Причины возникновения патологии

Спазм сфинктера Одди – приобретенная болезнь, основной причиной которой является мышечная дискинезия. Провоцируют патологическое состояние следующие факторы:

  • Изменение состава и реологических характеристик желчи;
  • Нарушение пассажа;
  • Дисбактериоз кишечника;
  • Хирургические вмешательства;
  • Структурные изменения сфинктера, провоцирующие развитие стеноза;
  • Дуоденит.

Заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди возникают у пациентов, находящихся в группе риска:

  • Женщины во время менопаузы, беременности, при лечении гормональными препаратами;
  • Астеничные люди;
  • Развитие эмоциональной лабильности у молодых людей;
  • Люди, работа или жизнь которых связана с частыми стрессами;
  • Пациенты после холецистэктомии (удаления желчного пузыря);
  • Больные с наличием сахарного диабета в анамнезе;
  • Люди с патологиями гепатобилиарной системы;
  • Пациенты, которым провели хирургическое лечение пищеварительных органов.

Типы патологии

Согласно современной классификации, дисфункция сфинктера Одди может иметь такие формы:

  • Билиарный тип I. Сюда принято относить нарушения, провоцирующие возникновение выраженной болезненности в правом подреберье. Длительность приступов не превышает 20 минут. На ЭРПХГ определяется снижение скорости выведения контраста, повышаются такие показатели: АСТ, щелочная фосфатаза;
  • Билиарный тип II. При данной форме дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу появляются характерные болезненные ощущения, 1-2 симптома, характерных для патологии I типа;
  • Билиарный тип III. Появляется исключительно болевой синдром, прочие симптомы отсутствуют.
  • Панкреатический тип. Спазм сфинктера Одди вызывает болевой синдром в области эпигастрия, который отдает в спину. Болезненные ощущения уменьшаются во время наклонов туловища вперед. Характерно повышение амилазы или липазы.

Клиническая картина

Спазм сфинктера Одди характеризуется развитием выраженного рецидивирующего болевого синдрома, который локализован в области правого подреберья, эпигастрия. Боль обычно иррадиирует в спину или правую лопатку. Продолжительность болезненных ощущений редко превышает 30 минут. Болевой синдром может иметь различную интенсивность, нередко приносит пациенту страдания.

Болевой синдром часто сопровождают такие симптомы:

  • Тошнота и рвота;
  • Горький привкус во рту;
  • Отрыжка воздухом;
  • Возможно незначительное повышение температуры тела;
  • Появление чувства тяжести.

Перечисленная симптоматика обычно усугубляется после приема жирных и острых блюд.

К клиническим симптомам нарушения работы сфинктера Одди относят:

  • Повышение печеночных ферментов;
  • Замедление эвакуации контрастного вещества во время ЭРПХГ;
  • Расширение холедоха.

Нередко дисфункция развивается в течение 3-5 лет после холецистэктомии. При этом пациенты отмечают усиление болевого синдрома, что связано с удалением резервуара для желчи.

Важно! Боль обычно развивается ночью, ее нельзя купировать приемом обезболивающих препаратов, изменением положения тела.

Диагностические мероприятия

Чтобы определить наличие дисфункции сфинктера, врачи назначают лабораторное исследование крови, которое проводят во время развития болевого синдрома или в течение 6 часов после него. Это позволяет выявить повышенный уровень амилазы и липазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы.

Клинические симптомы могут свидетельствовать о развитии прочих заболеваний пищеварительного тракта, вызванных непроходимостью желчных протоков. Поэтому широко применяют такие инструментальные методы диагностики для подтверждения диагноза:

  • УЗИ. Сканирование проводится на фоне приема провокационных агентов, что позволяет оценить размены протоков. При увеличении нормальных показателей на 2 мм можно заподозрить неполную закупорку желчевыводящих протоков;
  • Холесцинтиграфия. Метод позволяет определить нарушение моторики сфинктера по скорости движение введенного изотопа от печени до верхнего отдела кишечника;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографая (ЭРХПГ). Методика предполагает введение дуоденоскопов с боковой оптикой, чтобы оценить диаметр протоков, определить скорость их опорожнения;
  • Манометрия. Методика основана на введении трехпросветного катетера посредством дуоденоскопа в протоки, чтобы измерить давление сфинктера.

Особенности терапии

Лечение дисфункции сфинктера Одди предполагает купирование болевого синдрома и прочей симптоматики, нормализацию моторики органа и выведения пищеварительных секретов. При развитии воспаления и дисбактериоза потребуется устранение бактериальной инфекции и нормализация биоценоза кишечника. С этой целью широко применяют медикаментозную терапию, диетотерапию, эндоскопию и хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

Для устранения дисфункции широко применяют следующие группы лекарств:

  • Нитраты (Нитросорбид, Нитроглицерин). Препараты позволяют уменьшить выраженность болевого синдрома;
  • Антихолинергические средства (Бипериден, Акинетон) помогают устранить мышечный спазм;
  • Блокаторы кальциевых каналов расслабляют сфинктер Одди. Часто вызывают побочные реакции, поэтому используются редко;
  • Спазмолитические средства (Папаверин, Пинаверия бромид, Дротаверин) устраняют спазм и болезненные ощущения;
  • Миотропные спазмолитики. Мебеверин снижает тонус сфинктера и подвижность гладкомышечных волокон. Гимекромон позволяет устранить спазм, обладает выраженным желчегонным эффектом;
  • Для устранения бактериальной инфекции, дисбактериоза применяют кишечные антибактериальные препараты (Рифаксимин, Энтерофурил, фторхинолоны), пребиотики и пробиотики (Лактулоза, Бифиформ, Хилак форте);
  • Средства на основе урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) позволяют устранить билиарную недостаточность.

Лечебное питание

Эффективное лечение заболеваний пищеварительного тракта невозможно без соблюдения специальной диеты. При нарушениях работы сфинктера Одди диетологи рекомендуют полностью отказаться от жирной, острой пищи, фаст-фуда. Употребляемые блюда должны быть обогащены грубыми волокнами, что способствует нормализации моторики пищеварительных органов.

Следует отказаться от приема свежих овощей и фруктов – продукты должны проходить термическую обработку. Блюда должны быть отварными, тушенными, запеченными, приготовленными на пару. Суточный рацион следует поделить на равные 6-7 порций, которые рекомендуют принимать каждые 3-3,5 часа.

Важно! Поздний ужин непосредственно перед сном позволяет избежать застоя желчи.

Рецепты народной медицины

Чтобы повысить эффективность медикаментозной терапии, лечиться можно народными средствами. Однако использование рецептов народной медицины возможно только после консультации со специалистом. Для нормализации работы сфинктера широко применяют такое лекарственное сырье:

  • Кукурузные рыльца. Растение используют для лечения многочисленных патологий гепатобилиарной системы. Сырье обладает выраженным желчегонным, противовоспалительным эффектами. Для приготовления настоя достаточно залить 20 г кукурузных рылец 200 мл кипящей воды, настаивать состав в течение 1 часа. Средство принимают по 40 мл до 5 раз в сутки;
  • Трава зверобоя. Сырье применяют для нормализации работы печени и желчного пузыря, лечения дискинезии. Чтобы приготовить отвар достаточно измельчить 1 столовую ложку сырья, полученный состав залить 250 мл кипятка. Средство доводят до кипения на водяной бани, настаивают на протяжении 1 часа. Отвар принимают по 50 мл до 3 раз в сутки;
  • Цветы бессмертника. Растение широко применяют для лечения застоя желчи, гепатита, цирроза. Для приготовления лекарства достаточно залить 2 столовые ложки измельченных цветков 250 мл кипящей воды. Состав кипятят в течение 10 минут, остужают, процеживают. Для лечения патологий гепатобилиарной системы рекомендуют принимать по 50 мл отвара за 30 минут до трапезы трижды в сутки;
  • Трава репешка. Сырье позволяет облегчить течение острого и хронического гепатита, цирроза, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей. Для приготовления настоя достаточно залить 200 мл кипятка 1 столовую ложку измельченного сырья. Состав настаивают 2 часа, после принимают по 100 мл трижды в день.

Эндоскопическая и хирургическая терапия

Если консервативное лечение не приносит положительных результатов, то применяют следующие методы:

  • Эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Метод предполагает рассечение большого дуоденального сосочка;
  • Баллонное расширение сфинктера с установкой временных стентов;
  • Трансдуоденальную сфинктеропластику;
  • Инъекции ботулотоксина в область дуоденального сосочка. Лечебное действие препарата сохраняется на протяжении 3-4 месяцев, после чего вещество полностью выводится из организма.

Прогноз и профилактические мероприятия

Нарушение моторики сфинктера Одди характеризуется благоприятным прогнозом. При адекватном длительном консервативном лечении удается полностью устранить неприятные симптомы заболевания.

Специфическая профилактика патологии отсутствует. Однако для предотвращения нарушения моторики пищеварительных органов гастроэнтерологи рекомендуют придерживаться сбалансированного питания, поддерживать оптимальную массу тела, регулярно заниматься спортом.

Читайте также:  Инструкция к глюкометру one touch ultra

Сфинктер Одди – важный элемент гепатобилиарной системы. При нарушении его работы развиваются серьезные патологии пищеварительных органов. Поэтому важно придерживаться здорового образа жизни, а при первых симптомах патологии обращаться за помощью к специалисту.

Авторы: Упницкий А.А.

Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди: общие принципы диагностики и лечения

Кафедра клинической фармакологии РГМУ им. Н.Н. Пирогова, Москва

Поскольку билиарные дисфункции чаще рассматриваются как функциональные расстройства (хотя не всегда можно провести отчетливую грань с органическими причинами), они обозначены в Римских критериях III пересмотра (2006 г.) как категория Е («Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди»):

Е1. Функциональное расстройство (дисфункция) желчного пузыря.

Е2. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди билиарного типа.

ЕЗ. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди панкреатического типа.

Как подчеркивают эксперты, участвовавшие в разработке Римских критериев функциональных расстройств органов пищеварения, по клинической картине дисфункции желчевыводящих путей бывает сложно отличить от других заболеваний — гастроэзофагеальных рефлюксных расстройств, желчнокаменной болезни, панкреатита, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, функциональной абдоминальной боли и др.

По сравнению с Римскими критериями II критерии последнего пересмотра рекомендуют более строго оценивать характер клинических проявлений дисфункций желчевыводящих путей, чтобы избежать ненужных и подчас опасных диагностических и лечебных вмешательств.

Общие проявления функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей, согласно Римским критериям III, должны включать приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми ниже перечисленными признаками:

• длительность эпизодов боли не менее 30 мин;
• повторение приступов с разными интервалами (не ежедневно);
• боль нарастает и приобретает характер устойчивой;
• боль имеет достаточную интенсивность, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;
• дефекация, прием антацидов или изменение положения тела не приводят к облегчению боли;
• исключены другие патологические процессы, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.

Дополнительные, уточняющие, признаки:

• боль сочетается с тошнотой и рвотой;
• боль иррадиирует в спину или правую подлопаточную область;
• боль пробуждает пациента от ночного сна.

Дисфункция желчного пузыря — нарушение сократительной активности желчного пузыря, обусловленное либо первоначально имеющимися метаболическими нарушениями (например перенасыщение желчи холестерином), либо первичными функциональными нарушениями. Распространенность этого состояния, по некоторым данным, достигает 7,6% среди мужчин и 20,7% среди женщин. Критерии дискинезии желчного пузыря помимо перечисленных включают наличие желчного пузыря и нормальные показатели печеночных трансаминаз, прямого билирубина и амилазы/липазы.

Дополнительные методы исследования (прежде всего ультразвуковое исследование — УЗИ) помогают исключить билиарный сладж, желчнокаменную болезнь и сократимость желчного пузыря. Если имеются подозрения на наличие мелких конкрементов ( .

Примечание. ACT — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза.

Таблица 2. Балльная система, на основании которой можно судить о состоянии сфинктера Одди, по данным динамической ГБСГ (Hopkins Scintigraphic Scoring System)

1. Пиковое время

5. Опорожнение ОЖП

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Стеноз — сужение зоны сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Распространенность этого структурного нарушения составляет 2-3%. В качестве причин воспаления, приводящего к развитию стеноза, рассматриваются холедохолитиаз, панкреатит (в том числе аутоиммунный), глютеновая энтеропатия, хирургические вмешательства в данной области, юкстапапиллярные дивертикулы ДПК.

Согласно накопленным данным дисфункция (в форме дискинезии или стеноза) сфинктера Одди представляет собой одну из наиболее часто встречающихся форм так называемых постхолецистэктомических расстройств, развивающихся у 20% больных, перенесших операцию. Возможно, это объясняется тем, что в условиях отсутствия желчного пузыря функцию депонирования желчи отчасти берет на себя холедох. Дисфункция сфинктера Одди среди пациентов, перенесших холецистэктомию, встречается с частотой не менее 1,5%.

Помимо рубцового стеноза некоторые авторы к дисфункции сфинктера Одди относят также случаи опухолей ампулы или сосочка, так как они могут проявляться сходной симптоматикой.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди

Типичными клиническими проявлениями дисфункции сфинктера Одди служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости от того, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) продолжительностью до нескольких часов, но иногда бывает длительно персистирующей. Следует отметить, что первоначально боль обычно локализуется в подложечной области, может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии; боль может купироваться нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки.

Приступы боли могут развиваться через 2-3 ч после употребления жирной, жареной пищи, в части случаев провоцируются эмоциональными стрессами. Достаточно часто наблюдается развитие атак боли и в отсутствие определенных триггерных факторов, преимущественно в ночные часы, во сне. Лихорадка, озноб, желтуха наблюдаются редко.

Одним из клинических проявлений дисфункции сфинктера Одди может быть рецидивирующий идиопатический панкреатит. Среди таких пациентов чрезмерное повышение давления в сфинктере регистрируется в 15-72% случаев.

По данным биохимического анализа крови, вскоре после приступа может быть зафиксировано более чем двукратное повышение активности печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. Особенно важен факт повышения данных показателей после 2 и более приступов. При приступах по типу «панкреатической» боли может фиксироваться кратковременное повышение активности липазы/амилазы в крови и моче.

Для диагностики дисфункции сфинктера Одди предложен провокационный тест Нарди с морфином и простигмином. Введение морфина усиливает спазм сфинктера Одди, а простигмин усиливает секрецию панкреатического сока. Появление типичного приступа боли и повышение уровня печеночных ферментов расцениваются как признаки, подтверждающие диагноз. Тест Нарди недостаточно чувствителен и специфичен.

Классификация дисфункции сфинктера Одди по типам, разработанная Milwaukee Biliary Group, объединяет клинические признаки и результаты исследования пассажа желчи (табл. 1). Тип III представляет исключительно функциональные нарушения, I тип — структурные изменения в зоне сфинктера. На основе этой классификации можно прогнозировать результат хирургического или эндоскопического лечения.

Неинвазивные методы исследований в диагностике дисфункции сфинктера Одди. Вследствие временных нарушений оттока желчи и панкреатического секрета при визуализации протоков и динамической ГБСГ могут определяться преходящее расширение холедоха, панкреатического протока, задержка эвакуации радиофармпрепарата в ДПК.

УЗИ со стимуляцией пищей, богатой жирами, или введением холецистокинина или секретина можно рассматривать как скрининговый тест для выявления признаков дисфункции сфинктера Одди. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 ч. Расширение желчного протока после употребления жирной пищи (введения холецистокинина) на 2 мм и более указывает на нарушение эвакуации желчи, преходящее расширение панкреатического протока после введения секретина — на нарушение выведения панкреатического сока.

Однако чувствительность и специфичность такой методики недостаточно высоки. Более прогрессивным подходом представляется эндоскопическое УЗИ со стимуляцией секретином. Это исследование также помогает выявить микролиты и опухоли в зоне сфинктера.

Магнитнорезонансная холангиопанкреатикография со стимуляцией секретином. Секретин усиливает секрецию панкреатического сока и отделение желчи, что обеспечивает хорошую визуализацию протоков. Данное исследование существенно безопаснее, чем инвазивные методы, и позволяет достоверно выявлять дисфункцию II типа.

Для оценки результатов динамической ГБСГ разработана балльная система, на основании которой можно судить о состоянии сфинктера (Hopkins Scintigraphic Scoring System, табл. 2). Сумма баллов, равная 5 или более, указывает на наличие патологии. Эта система показала практически 100% чувствительность и специфичность в сравнении с «золотым стандартом» — данными манометрии.

Диагностика дисфункции сфинктера Одди с помощью эндоскопических методов исследований. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатикография (ЭРХПГ) позволяет прицельно осмотреть фатеров сосочек и контрастировать протоки, однако эта диагностическая процедура сопряжена с высоким риском осложнений (острый панкреатит развивается с частотой до 24%) и сама по себе недостаточно информативна. Если имеются веские подозрения на дисфункцию сфинктера Одди, ЭРХПГ следует выполнять в специализированных центрах, где это исследование можно дополнить при необходимости эндоскопической ультрасонографией, манометрией сфинктера и эндоскопическим хирургическим вмешательством.

«Золотой стандарт» диагностики дисфункции сфинктера Одди — прямая эндоскопическая манометрия, позволяющая определить базальное давление в сфинктере (в норме не превышает 40 мм рт. ст.) и зарегистрировать периодические сокращения (в норме в это время давление в сфинктере не должно превышать 240 мм рт. ст., а частота сокращений не должна быть более 10 в минуту). При манометрии можно зафиксировать парадоксальный ответ сфинктера на холецистокинин. Если при «чистой дискинезии» сфинктера Одди (III тип дискинезии) более характерны тахиоддия, парадоксальный ответ на введение холецистокинина и эффект расслабления после введения глюкагона или нитратов, то для откровенного стеноза (I тип) типично изолированное повышение базального давления.

Читайте также:  Стоит ли вообще жить

Наиболее важный показатель, позволяющий предсказать положительный эффект папиллосфинктеротомии, — высокое базальное давление в сфинктере.

Процедура эндоскопической манометрии технически достаточно сложна и несет риск осложнений, поэтому показания к ее проведению должны быть строго обоснованы. Это исследование имеет важное значение для подтверждения диагноза дисфункции сфинктера Одди II типа. При наличии характерных признаков дисфункции I типа (см. табл. 1) можно достаточно уверенно судить о наличии папиллярного стеноза и обсуждать тактику лечения без проведения манометрии. При наличии признаков дисфункции III типа следует оценить эффект консервативного лечения и только при неэффективности последнего обсудить показания к манометрии.

При подозрении на дисфункцию панкреатической порции сфинктера Одди, которая может проявляться в виде рецидивов панкреатита «неуточненной этиологии», также целесообразно проведение манометрии сфинктера. При выявлении стеноза и проведении эндоскопического лечения облегчение наступает более чем у 80% пациентов.

Лечение функциональных нарушений желчевыводящих путей

В лечении функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей широко применяют препараты, обозначаемые общим названием «желчегонные средства», но которые по особенностям действия традиционно подразделяются на классы:

1. Истинные холеретики, усиливающие секрецию желчи. К ним относятся средства, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты, содержащие компоненты желчи, препараты урсодезоксихолевой кислоты), синтетические препараты (например никодин, оксафенамид), препараты растительного происхождения (аллохол, фламин, препараты на основе расторопши, чистотела, артишока, бессмертника, шиповника, куркумы, дымянки и др.).

2. Холекинетики, которые раздражают рецепторы слизистой оболочки ДПК, вызывают выработку холецистокинина и, таким образом, стимулируют желчеотделение, сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Примеры лекарственных средств: берберина бисульфат, ксилит, сорбит, магния сульфат, циквалон, олиметин, холагол, гимекромон.

3. Классические спазмолитики, вызывающие расслабление желчных путей.

Препарат Гепабене в составе 1 капсулы содержит экстракты дымянки аптечной (Fumaria officinalis), расторопши пятнистой (Fructus Silibi mariani).

Экстракт дымянки содержит алкалоиды, флавоноиды, гликозиды, горькие и дубильные вещества, каротин, органические слоты, филлохинон, аскорбиновую кислоту, сахара, смолы. Экспериментально доказано противовоспалительное и желчегонное действие дымянки. Последнее обусловлено как стимуляцией желчеотделения за счет экскреции стеролов и других органических анионов в желчь, так и выраженным спазмолитическим действием.

Основные действующие вещества расторопши — флавоноиды силимарин и силибинин. Помимо холекинетического действия эти компоненты проявляют отчетливый антиоксидантный и противовоспалительный эффект: уменьшают степень повреждения клеточных мембран от свободнорадикального окисления, подавляют выработку медиаторов воспаления, блокируют проникновение токсинов в клетки. В клинических исследованиях показано, что силимарин повышает активность супероксиддисмутазы клеток крови, уровень глутатиона и глутатионпероксидазы в сыворотке.

Компоненты Гепабене повышают продукцию холецистокинина и секретина в ДПК. Таким образом, действие препарата можно охарактеризовать как комбинированное — холекинетическое. Гепабене применяется для лечения дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди, а также в составе комплексной терапии заболеваний печени. Продолжительность курса лечения составляет 2 нед при патологии билиарной системы и 4 нед — при диффузных поражениях печени. Дозировка — по 1-2 капсулы 3 раза в день, при ночных приступах боли -дополнительно 1 капсула на ночь.

Действие Гепабене изучалось в ряде открытых российских исследований, в которых подтверждены эффективность препарата в лечении билиарной дисфункции, устранении сопутствующих диспепсических явлений, положительное влияние препарата на состояние печени при стеатозе.

Особенности лечения дисфункции сфинктера Одди. Основная задача вмешательства — снизить давление в сфинктере Одди, обеспечить отток желчи и панкреатического секрета в ДПК. Помимо медикаментозного применяют эндоскопическое и хирургическое лечение.

При дисфункции II и III типов предпочтение следует отдать лекарственным препаратам, расслабляющим гладкую мускулатуру сфинктера. Применяют спазмолитики — блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), нитраты пролонгированного действия, а также гимекромон (синтетический аналог холецистокинина). Эти препараты снижают базальное давление в сфинктере и уменьшают выраженность симптомов. Однако у части пациентов наблюдаются побочные эффекты спазмолитиков, а положительный эффект отмечается лишь у 75% пациентов со спастическим типом дискинезии, у которых можно было бы ожидать более отчетливого эффекта. Одновременно со спазмолитиками целесообразно назначать антисекреторные препараты для уменьшения явлений дуоденита, а в ряде случаев также психотропные препараты.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции сфинктеpa Одди при неэффективности консервативной терапии. В контролируемых исследованиях при долговременном наблюдении больных показана эффективность этого метода при достаточно низкой частоте осложнений. Во время вмешательства целесообразно проведение диатермического разделения билиарной и панкреатической порций сфинктера. Папиллосфинктеротомия — современный стандарт лечения при I типе дискинезии и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере, при этом эффективность вмешательства составляет более 90%. При II типе с нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ может проводиться только при отсутствии ответа на консервативное лечение, и ее эффективность составляет 7-55%.

Наиболее частое осложнение ЭПСТ — панкреатит (до 5% случаев), для его профилактики рекомендуется назначать препараты нитроглицерина, проводить временную установку стента.

Другой тип эндоскопического вмешательства -баллонное расширение и стентирование — позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и добиться лишь снижения давления в нем. Однако отдаленные результаты стентирования не совсем удовлетворительные.

Хирургический метод лечения — трансдуоденальная сфинктеропластика. В неконтролируемых исследованиях показано, что такая процедура способствует регрессии симптомов на срок 1-2 года. Рандомизированных исследований, в которых бы проводилось сравнение трансдуоденальной сфинктеропластики и эндоскопической сфинктеротомии, не было.

Принципиально иной метод лечения дисфункции сфинктера Одди — инъекция ботулинического токсина в дуоденальный сосочек («химическая папиллосфинктеротомия»), вызывающая временное расслабление мускулатуры за счет блокады высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями. Раздельная инъекция ботулинического токсина в билиарную или панкреатическую порцию сфинктера имеет одновременно диагностическое и лечебное значение.

1. Арутюнов A.T., Бурков С.Т., Аронова О.В. и др. Гепабене влечении стеатоза печени у пациентов, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом. Cons. Med. 2005; 7 (1).

2. Баранская Е.К, Юрьева Е.Ю., Лемина Т.Л., Ивашкин В.Т. Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта. Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2007; 2:5-8.

3. Вишневская В.В., Лоранская И.Д. Изучение моторной функции желчевыделителъной системы и гастродуоденалъной зоны при патологии билиарного тракта. Рус. мед. журн. 2005; Т 1-7.

4. Грачева Н.М., ГавриловА.Ф., Аваков А.А., Соловьева А.И. Клинико-микробиологическое исследование эффективности гепабенеу больных с дисфункциями гепатоби-лиарного тракта. Cons. Med. 2004; 6 (2).

5. Звенигородская Л А., Овсянникова О.Н., Самсонова И.Г. Применение Гепабене в лечении холестероза желчного пузыря и стеатогепатита у больных с метаболическим синдромом. Трудный пациент. 2007; 6-7.

6. Ильченко Л.Ю. Гепабене в лечении гепатобилиарной системы у пожилых. Рус. мед. журн. 2003; 1: 24-7-

7. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2003; 2: 62-6.

8. Behar J, Corazziari Е, Guelrud M et al. Functional gallbladder and sphincter ofoddi disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1498-509

9. Cicala M, Habib El, VavassoriP et al. Outcome ofendo-scopic sphincterotomy in post cholecystectomy patients with sphincter ofOddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative choledochoscintigraphy. Gut 2002; 50 (5): 665-8.

10. Corazziari E, Cicala M, Scopinaro F et al. Scintigraphic assessment of SO dysfunction. Gut 2003; 52 (11): 1655-6. 1 l.Raddawi HM, GeenenfE, Hogan WJ et al. Pressure measurements from biliary and pancreatic segments of sphincter ofOddi. Comparison between patients with functional abdominal pain, biliary, or pancreatic disease. DigDis Sci 1991; 36(1): 71-4.

12. Sherman S, Troiano FP, Hawes RH et al. Frequency of abnormal of sphincter Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter Oddi dysfunction. Amf Gas-troenterol 1991; 86:586-90.

13. Tooulif. Biliary Dyskinesia. Cur Treat Opt Gastroenterol 2002;5:285-91.

14. Tooulif. Sphincter ofOddi: Function, dysfunction, and its management, f Gastroenterol Hepatol 2009; 24 (Suppl. 3): S57-62.

Комментарии

  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх
Adblock detector