Генетические маркеры сахарного диабета

Дата: 26.07.2019
Просмотров: 0
Комментариев: 0
Рейтинг: 0
Комментариев:
Рейтинг: 0

Существуют аллели ряда полиморфных генов, ассоциированные с сахарным диабетом 1 типа и получившие в клинической практике название предрасполагающие гены или генетические маркеры сахарного диабета 1 типа. Обнаружены также аллели, ассоциированные с низким риском развития сахарного диабета 1 типа, называемые протекторными.

Для сравнительной характеристики «силы» генетических маркеров используют показатель относительного риска — отношение риска развитая заболевания улиц, положительных по этому маркеру, к таковому у лиц, отрицательных по нему. Исследование с использованием 290 полиморфных микросател- литныхлокусов, локализованных на всех хромосомах человека, позволило обнаружить в разных хромосомах более 20 областей генома, которые могут быть связаны с развитием сахарного диабета 1 типа.

Из них наибольший вклад вносят гены 2-го класса главного комплекса гистосовместимости — система HLA. Наибольшее значение среди остальных имеют гены инсулина, гены CTLA-4, PTPN-22, выполняющие ключевую роль в координации иммунного ответа, и др.

Локус HLA (IDDM1)
Главный комплекс гистосовместимости назван так потому, что гены этого региона определяют скорость, с которой отторгается кожный или любой другой тканевой трансплантат. Гены этого региона кодируют белки системы HLA, участвующие в осуществлении иммунного ответа. Как было установлено, приблизительно половина генетического риска может быть обусловлена продуктами генов комплекса HLA, расположенного на коротком плече хромосомы 6. Эта оценка основана на исследованиях показателей риска заболевания среди сибсов в зависимости от их HLA-идентичности, полученных на семейном материале: этот риск составляет 1% для полностью HLA-различных сибсов, 5% для полуидентичных сибсов (имеющих один общий и один различный гаплотипы) и 16% для полностью HLA-идентичных сибсов. Полагая, что вклад генетических факторов в риск развития сахарного диабета 1 типа составляет приблизительно 50%, полный вклад полиморфных аллелей локуса HLA может быть оценен в 25%. Эта выдающаяся роль HLA как фактора риска сахарного диабета I типа делает HLA-типирование наиболее информативным параметром распознавания людей с повышенным риском развития заболевания, например, в исследованиях отдельных популяций, таких как школьники в странах с высоким риском развития сахарного диабета 1 типа, или здоровых сибсов пациентов с сахарным диабетом 1 типа. В Финляндии, имеющей наибольший, продолжающий нарастать, уровень заболеваемости сахарным диабетом 1 типа, HLA-типирование проводится всем новорожденным и в группах высокого риска ведется мониторинг иммунорологических показателей.

В первоначальных исследованиях, используя HLA-серотипирование, в качестве маркеров повышенного риска развития сахарного диабета 1 типа были предложены аллели I класса HLA, такие как А1 или В8. Впоследствии гены II класса HLA, находящиеся в состоянии неравновесного сцепления с упомянутыми аллелями I класса, были идентифицированы как истинные «виновники», причастные к патогенезу сахарного диабета 1 типа. Антигены II класса в норме представлены на поверхности некоторых клеток иммунной системы и играют основную роль в регуляции иммунного ответа. При этом первоначально считалось, что повышенный риск развития заболевания связан с продуктами генов HLA-DR. В дальнейшем использование более высокотехнологичных методов показало, что гены HLA-DQ, находящиеся в неравновесном сцеплении с прежними, имеют более сильное влияние на риск развития СД 1 типа. Наконец, в настоящее время общепринято, что, хотя полиморфизм генов HLA-DQ вообще имеет доминирующее влияние на риск заболевания, гены HLA-DR либо усиливают этот эффект, либо иногда даже оказывают доминирующее влияние. Эти заключения были подтверждены при исследовании большого количества этнических групп.

В европейских популяциях два гаплотипа сильно предрасполагают к развитию сахарного диабета 1 типа: DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302 и DRB1*03-DQA1*0501-DQB1*0201. Причем первый из них наиболее специфичен для жителей Северной Европы, а второй — для населения, проживающего на юге континента. Относительный риск развития сахарного диабета 1 типа к 35 годам при наличии двух гаплотипов HLA высокого риска составляет для европеоидов 10-45. Больше 80% пациентов являются носителями одного или обоих этих гаплотипов. Их влияние на риск сахарного диабета 1 типа является синергическим, с относительным риском 15-25 для людей, носителей DR3/4.

Некоторые другие гаплотипы имеют менее выраженные оценки относительного риска развития сахарного диабета 1 типа. Важно, что полиморфизм HLA может также иметь выраженный защитный эффект. У людей, носителей гаплотипа DRBl*I5-DQA*0102-DQBl*0602, наблюдается 6-кратное снижение риска развития сахарного диабета 1 типа по сравнению со среднепопуляционным риском. Эта защита является доминирующей, т. е. ее эффект проявляется даже при наличии гаплотипов DR3 или DR4 на другой хромосоме. Как и предрасположенность, защита связана главным образом с полиморфизмом аллелей HLA-DQ. Так, среди пациентов, имеющих редкий аллель DRJ*50J (меньше 1%), значительное количество может иметь рекомбинантные хромосомы с молекулами DQ, кроме DQ*602, в то время как пациенты с обратными комбинациями (DR15 + DQ*602) не были описаны.

Молекулы HLA-DR могут нести как повышенную предрасположенность, так и защиту от сахарного диабета 1 типа. Эффекты DR были лучше всего изучены в подтипе HLA-DRB1*04, которые усиливают риск, обусловленный DQA*10301/DQB1*0302. Выяснилось, что подтипы 02, 05 и (в меньшей степени) 01 оказывают предрасполагающий эффект, а подтипы 03, 04 и 06 несут доминирующую защиту.

Структурные особенности молекул II класса HLA, в которых различают молекулы высокого и низкого риска, были подвергнуты большому количеству исследований. Важное значение имело открытие, что предрасположенность HLA-DQ В-цепи определяют маленькие нейтральные остатки аминокислот в положении 57, в то время как аспарагиновая кислота входит в аллели, определяющие резистентность. Например, в DQB1*03подтипы 01 и 02 равномерно распределены среди людей с DR4 в общей популяции, а среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа DR4 имеют почти исключительно подтип 02. Эти наблюдения были впоследствии подтверждены в многочисленных этнических группах. Значение этих данных увеличено фактом, что среди лабораторных мышей породы NOD, у которых развивается спонтанный аутоиммунный диабет, напоминающий человеческий сахарный диабет 1 типа, экспрессированные молекулы II класса МНС (I-Ag7) не имеют Asp в положении 57. Критическая роль положения 57 для риска заболевания была подтверждена демонстрацией, что трансгенная экспрессия молекулы с Asp в положении 57 защищает NOD-мышей от аутоиммунного диабета.

Предрасполагающие HLA-гаплотипы в российской популяции:
• DRB1*4-DQAI*301-DQB1*302 (RR =4,7);
• DRB1*17-DQA1*501-DQB1*201 (RR=2,7);
• DRB1*4-DQA1*301-DQB1*304 (RR =4,0);
• DRB1*1-DQA1*10I-DQB1*501 (RR=1,9);
• DRBl*16-DQAl*102-DQBl*502/4 (OP=2,4).

Протекторные HLA-гаплотипы в российской популяции:
• DB1*15 DQAl*102-DQB1*602/8 (RR=0,08);
• DRB1*11-DQAJ*501-DQB1*301 (RR=0,J4);
• DRB1*13-DQA1*103-DQB1* 602/8 (RR=0,16);
• DRB1*I3-DQA1*0501-DQB1*0301 (RR=0,31).

Нами выявлены значительные различия, касающиеся этнических групп, характеризующихся разным уровнем заболеваемости. Они выражаются как в специфичности отдельных предрасполагающих или протекторных гаплотипов, так и в их характеристике по показателю относительного риска.
Такие различия выявлялись даже в пределах одной популяции — смешанной русской популяции, проживающей в европейской части РФ, и этнических русских, проживающих не менее чем в трех поколениях в Вологодском регионе, характеризующемся наиболее высоким по стране уровнем заболеваемости.

Исследование генетических маркеров имеет высокое прогностическое значение и используется для формирования групп различного генетического риска при проведении медико-генетического консультирования. Ген инсулина (INS) (локус IDDM2), расположенный на хромосоме 11, определяет в различных популяциях от 5 до 15% семейного риска развития сахарного диабета 1 типа. В состав области предрасположенности IDDM2 входит собственно ген INS и полиморфный мини-сателлит, расположенный в 5-концевой части этого гена, который называют 5-VNTR. Он состоит из тандемно повторяющихся единиц, число которых может изменяться от 26 до 200 и более. В зависимости от числа повторов аллели VNTR подразделяются на три класса. Аллели I класса содержат от 26 до 63 повторов, III класса — от 141 до 209 повторов, а промежуточный по длине И класс, редко встречающийся у европейцев, содержит около 80 тандемных повторов.

В европейских популяциях обнаружено достоверное увеличение частоты встречаемости гомозиготных генотипов I класса у больных сахарным диабетом 1 типа по сравнению со здоровыми лицами, что позволило отнести их к генетическим факторам риска развития сахарного диабета 1 типа. Отмечена популяционная гетерогенность в силе сцепления данного маркера с сахарным диабетом 1 типа, которую объясняют геномным импринтингом данной области хромосомы 11, который может быть связан с отцом или матерью. Ген INS 111 класса является протекторным.

Предполагается, что локусы МНС и INS взаимодействуют друг с другом через продукты экспрессии, участвующие в одних и тех же либо перекрывающихся физиологических процессах, задействованных в развитии сахарного диабета 1 типа. Результаты многочисленных исследований позволяют предположить, что наличие предрасполагающих аллелей VNTR I класса гена INS вызывает снижение экспрессии изоформ проинсулина в тимусе (но не в b-клетках), что снижает эффективность процесса центральной толерантности против всех возможных эпитопов инсулина, представляемых b-клетками.

Выделен ряд генов, контролирующих продукцию цитокинов (ИЛ-1, фактор некроза опухолей), включающих механизмы деструкции, защиты и репарации b-клеток (IDDM8, IDDM9, IDDMI0). Ген PTPN22 кодирует лимфоидспецифическую фосфатазу и подавляет активационный сигнал Т-клеточного рецептора. Локус IDDMI2 содержит ген CTLA-4 (белок, активирующий цитотоксические Т-лимфоциты). Вблизи локуса IDDM7, на длинном плече хромосомы 2, расположены гены, кодирующие образование главного провоспалительного медиатора ИЛ-1, а также 2 рецептора ИЛ-1, участвующие в развитии процессов аутоагрессии при сахарноv диабетt 1 типа. Локус IDDM3, расположенный на хромосоме 15, находится в непосредственной близости к гену, определяющему образование ИЛ-2. У больных сахарным диабетом уровень ИЛ-2 снижен, что дало основание предполагать защитную роль данного цитокина в развитии аутоиммунного процесса. Гены ФИО расположены на коротком плече хромосомы 6 в регионе МНС-Ъ. Причем локус ФИО неразрывно сцеплен с генами, кодирующими HLA класса 2. Среди пациентов, идентичных по HLA DR3/4, обнаружена повышенная частота аллеля ФНО-а2. Ген уИФН — некоторые его аллели ассоциированы с сахарным диабетом 1 типа в японской и финской популяциях. Их комплексное влияние на подверженность сахарного диабета 1 типа изучается.

В статье представлен анализ литературных данных по современным исследованиям в области генетической предрасположенности к сахарному диабету. Проведена попытка обобщить полученные за последние несколько лет данные в единую гипотезу, учитывающую генетические, иммунологические и внешние факторы, влияющие на развитие сахарного диабета 1 типа.

Ключевые слова: диабет I типа, аутореактивные , молекулы MHC, .

Genetics of Type I Diabetes

Ryzhkov P. A., Ryzhkova N. S., Konovalova R. V.

Analysis of literary data on modern researches in the field of genetic predisposition to diabetes in article is presented. The data that obtained for the last years attempt was generalized and spent to the uniform hypothesis considering genetic, immunologic and external factors that influence to development of a type 1 diabetes.

Keywords: type I diabetes, autoreactive , MHC molecules, .

Введение

На сегодняшний день сахарный диабет занимает первое место по распространенности среди эндокринных заболеваний. В мире насчитывается около 135 млн. больных сахарным диабетом и их количество ежегодно увеличивается на 5—7% [2]. В общем по состоянию на 2010 год число больных сахарным диабетом на нашей планете составляло 285 млн. человек, а к 2030 году предположительно удвоится [33]. В разных странах и регионах распространенность СД значительно варьирует. Известно, что заболеваемость СД 1 типа увеличивается с юга на север и с востока на запад. Высокий уровень заболеваемости отмечается в Скандинавских странах (Финляндии, Швеции, Дании), а наиболее редко СД встречается в странах Востока (Корея, Япония). В России число больных сахарным диабетом на 2010 г. составляло чуть более 3 млн человек и, согласно прогнозу, за ближайшие два десятилетия будет зарегистрировано 5,81 млн больных, при этом такое же число больных не будет выявлено [6]. Сахарный диабет относится к мультифакториальным заболеваниям, его развитие обусловлено сочетанием генетической предрасположенности и действием неблагоприятных факторов внешней среды. Т. к. за последнее время накопилось большое количество данных о влиянии генетических факторов на развитие сахарного диабета, является целесообразным их обобщить и представить цельную картину, сложившуюся на сегодняшний день в области изучения генетики сахарного диабета. Различают генетически (наследственно) обусловленные и не обусловленные генетически формы сахарного диабета. Генетически обусловленный сахарный диабет неоднороден. С учетом патогенеза можно выделить условно инсулинозависимый (I тип) и инсулиннезависимый (II тип) диабета. Данная статья посвящена первому типу сахарного диабета.

Читайте также:  Субалин аналоги в россии

I тип сахарного диабета

Сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, для которого характерны следующие клинические признаки: высокая степень гипергликемии, присутствие гипокликемий и кетоацидоза при декомпенсации диабета, стремительное развитие инсулиновой недостаточности (в течение 1—2-х недель) после манифестации заболевания. Инсулиновая недостаточность при СД 1 типа обусловлена практически полной деструкцией β-клеток поджелудочной железы, ответственных за синтез инсулина в организме человека. Несмотря на большое количество исследований в этой области, до сих пор остаётся непонятным механизм развития сахарного диабета 1 типа. Считается, что инициирующим фактором развития СД1 типа является повреждение β-клеток поджелудочной железы действием одного или нескольких неблагоприятных факторов окружающей среды (рис. 1). К таким факторам относятся некоторые вирусы, токсические вещества, копчёные продукты, стрессы. Данную гипотезу подтверждает наличие аутоантител к антигенам островка поджелудочной железы, которые, по мнению большинства исследователей, являются свидетельством аутоиммунных процессов в организме и непосредственно не вовлечены в механизмы деструкции β-клеток. Кроме того, наблюдается закономерное снижение количества аутоантител по мере удлинения срока от начала развития диабета I типа. Если в первые месяцы от начала заболевания антитела выявляются у 70—90 % обследованных, то через 1—2 года от начала болезни — лишь у 20 %, при этом аутоантитела выявляются также до клинической манифестации диабета 1 типа и у родственников больных, причем наиболее часто у родственников, имеющих идентичные системы HLA [22]. Аутоантитела к антигенам островков поджелудочной железы являются иммуноглобулинами класса G. Следует указать, что при диабете I типа антитела класса IgM или IgA не обнаруживаются даже в случаях остро развившегося заболевания. В результате деструкции β-клеток высвобождаются антигены, которые запускают аутоиммунный процесс. На роль таковых, активирующих аутореактивные Т-лимфоциты, претендуют несколько различных аутоантигенов: препроинсулин (PPI), глутаматдекарбоксилаза (GAD), инсулинома-ассоциированный антиген 2 (I-A2) и цинковый транспортер (ZnT8) [30, 32].

Рисунок 1 — Предположительная схема развития СД 1 типа с учетом генетических и внешних факторов

После повреждения β-клеток на их поверхности начинают экспрессироваться молекулы HLA 2 класса, обычно не представленные на поверхности неиммунных клеток. Экспрессия HLA-антигенов класса 2 неиммунными клетками превращает последние в антигенпрезентирующие и подвергает серьезной угрозе их существование. Причина аберрантной экспрессии МНС-белков класса 2 соматическими клетками до конца не ясна. Однако показано, что при длительной экспозиции in vitro β-клеток с γ-интерфероном такая экспрессия возможна. Применение йода в местах его эндемии сопровождается аналогичной экспрессией МНС-белков класса 2 на тиреоцитах, что приводит к увеличению числа больных аутоиммунным тиреоидитом в этих областях. Данный факт доказывает также роль факторов внешней среды в возникновении аберрантной экспрессии МНС-белков класса 2 на β-клетках. Принимая во внимание вышеназванные факты, можно предположить, что особенности аллельного полиморфизма HLA-генов у конкретных индивидуумов влияют на способность β-клеток экспрессировать МНС-белки 2 класса и, таким образом, на предрасположенность к сахарному диабету 1 типа.

Кроме того, относительно недавно было установлено, что инсулинпродуцирующие β-клетки экспрессируют на своей поверхности MHC-белки класса 1, которые презентируют пептиды цитотоксическим CD8+ Т-лимфоцитам [34].

Роль Т-лимфоцитов в патогенезе СД1

С другой стороны, полиморфизм генов системы HLA определяет селекцию Т-лимфоцитов при созревании в тимусе. При наличии определенных аллелей генов системы HLA, по-видимому, не происходит элиминации Т-лимфоцитов, которые несут на своей поверхности рецепторы к аутоантигену (-ам) β-клеток поджелудочной железы, тогда как в здоровом организме такие Т-лимфоциты уничтожаются на стадии созревания. Таким образом, при наличии предрасположенности к СД 1 типа в крови циркулирует некоторое количество аутореактивных Т-лимфоцитов, которые активируются при определённом уровне аутоантигена (-ов) в крови. При этом уровень аутоантигена (-ов) повышается до порогового значения либо в результате прямого разрушения β-клеток (хим. веществами, вирусами) либо наличием в крови вирусных агентов, чьи антигены имеют перекрестную реакцию с антигенами β-клеток поджелудочной железы.

Необходимо отметить, что в регуляции активности аутореактивных Т-лимфоцитов непосредственное участие принимают Т-регуляторные клетки (Treg), обеспечивающие таким образом поддержание гомеостаза и аутотолерантности [16, 29]. Т. е. Treg клетки выполняют функцию защиты организма от аутоиммунных заболеваний [7]. Регуляторные Т-клетки (Tregs) активно участвуют в поддержании аутотолерантности, иммунного гомеостаза и противоопухолевого иммунитета. Считается, что они играют существенную роль в прогрессировании рака. Их число коррелирует с более агрессивным статусом заболевания и позволяет прогнозировать время лечения. Кроме того, нарушение регуляции функции или частоты Tregs клеток может привести к множеству аутоиммунных заболеваний, включая сахарный диабет 1 типа.

Treg клетки представляют собой субпопуляцию Т-лимфоцитов, экспрессирующих на свой поверхности рецепторы к интерлейкину 2 (т. е. они являются CD25+) [28]. Однако, CD25 не являются исключительно специфическими маркером Treg клеток, поскольку его экспрессия на поверхности эффекторных Т-лимфоцитов происходит после активации [25]. Основным маркером Т-регуляторных лимфоцитов является экспрессирующийся на поверхности клеток внутриклеточный транскрипционный фактор FoxP3, также известный как IPEX или XPID [9, 14, 26]. Он является важнейшим регуляторным фактором, отвечающим за развитие и функционирование Т-регуляторных клеток. Кроме того, экзогенный IL-2 и его рецептор играют ключевую роль в выживании Treg клеток на периферии [27].

Также есть предположение, что аутоиммунный процесс запускается не самим разрушением β-клеток, а их регенерацией вследствие такого разрушения [1].

Генетическая предрасположенность к сахарному диабету

Таким образом, основной генетический вклад в предрасположенность к сахарному диабету 1 типа вносят гены системы HLA, а именно гены, кодирующие молекулы 2 класса главного комплекса гистосовместимости человека. В настоящее время существует не более 50 HLA регионов, которые существенно влияют на риск развития сахарного диабета типа 1. Многие из этих регионов содержат интересные, но ранее неизвестные гены кандидаты. Генетические области, обладающие связью с развитием сахарного диабета 1 типа, принято обозначать локусами ассоциации IDDM. Кроме генов системы HLA (локус IDDM1), значительной ассоциацией с СД 1 типа обладает генная область инсулина на 11p15 (локус IDDM2), 11q (локус IDDM4), 6q и, возможно, область на хромосоме 18. Возможные гены кандидаты в пределах областей связи включают (GAD1 и GAD2, которые кодируют фермент глутаматдекарбоксилазу; SOD2, который кодирует супероксиддисмутазу; и локус группы крови Kidd), вероятно, играют важную роль [8].

Другие важные локусы, ассоциированные с СД1 представляют собой ген PTPN22 на 1p13, CTLA4 на 2q31, рецептор интерлейкина-2 α (CD25, кодируемых IL2RA) локус 10p15, IFIH1 (также известный как MDA5) на 2q24 и совсем недавно открытые CLEC16A (KIAA0350) на 16p13, PTPN2 на 18p11 и CYP27B1 на 12q13 [31].

Ген PTPN22 кодирует белок лимфоидную тирозинфосфатазу также называемую LYP. PTPN22 непосредственно связан с активацией Т-клеток. LYP подавляет сигнал Т-клеточного рецептора (TCR) [13]. Данный ген можно использовать в качестве мишени для регуляции функции Т-клеток, поскольку он выполняет функцию торможения TCR сигнализации.

Ген CTLA4 кодирует ко-рецепторы на поверхности клеток Т-лимфоцитов. Он также является хорошим кандидатом для воздействия на развитие СД1, поскольку негативно влияет на активацию Т-клеток [21].

Ген рецептора интерлейкина 2α (IL2RA) состоит из восьми экзонов и кодирует α цепь IL-2 рецепторного комплекса (также известного как CD25). IL2RA играет важную роль в регуляции иммунитета. IL2RA экспрессируется на регуляторных Т-клетках, что, как уже говорилось выше, имеет важное значение для их функционирования, и соответственно для подавления Т-клеточного иммунного ответа и аутоиммунных заболеваний. Эта функция гена IL2RA, свидетельствует о его потенциальной роли в патогенезе СД1, вероятно, с участием регуляторных Т-клеток [20].

Ген CYP27B1 кодирует витамин D 1α-гидроксилазы. Из-за важной функции витамина D в регуляции иммунитета, он рассматривается как ген-кандидат. Элина Хиппонен с сотрудниками установили, что ген CYP27B1 связан с СД1. Ген, вероятно, включает в себя механизм воздействия на транскрипцию. В результате исследований было показано, что витамин D может каким-то образом подавлять аутоиммунные реакции, ориентированные на β-клетки поджелудочной железы. Эпидемиологические данные показывают, что добавки витамина D могут помешать развитию СД1 [15].

Ген CLEC16A (ранее KIAA0350), который экпрессируется почти исключительно в иммунных клетках и кодирует последовательность белка области лектина типа C. Экспессируется в-лимфоцитах, как специализированные APCs (антиген-презентирующие клетки). Особенно интересно, что лектины типа C, как известно, играют важную функциональную роль в поглощении антигена и презентации β клеток [11].

Генетический анализ модели инсулинозависимого диабета ассоциированного с главным комплексом гистосовместимости у мышей показал, что в развитии заболевания основную роль играет главный комплекс гистосовместимости во взаимодействии с 10 другими локусами предрасположенности в различных местах генома [23].

Полагают, что система HLA является генетической детерминантой, которая определяет предрасположенность β-клеток поджелудочной железы к вирусным антигенам, или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета. Установлено, что при инсулинозависимом сахарном диабете часто обнаруживаются антигены В8, Bwl5, B18, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4. Показано, что наличие у пациентов HLA-антигенов В8 или В15 повышает риск заболеваемости сахарным диабетом в 2–3 раза, а при одновременном присутствии В8 и В15 — в 10 раз. При определении гаплотипов Dw3/DRw3 риск заболеваемости сахарным диабетом увеличивается в 3,7 раза, Dw4/DRw4 — в 4,9, a Dw3/ DRw4 — в 9,4 раза [1].

Основными генами системы HLA, ассоциированными с предрасположенностью с развитием СД1 типа являются гены HLA-DQA1,HLA-DQA, HLA-DQB1, HLA-DQB, HLA-DRB1, HLA-DRA и HLA-DRB5. Благодаря обширным исследованиям в России и по всему миру, было установлено, что различные сочетания аллелей генов системы HLA по разному влияют на риск развития сахарного диабета 1 типа. Высокая степень риска связана с гаплотипами DR3 (DRB1 *0301-DQA1*0501-DQB*0201) и DR4 (DRB1*0401,02,05-DQA1*0301-DQB1*0302). Средняя степень риска сочетается с гаплотипами DR1 (DRB1*01-DQA1*0101-DQB1 *0501), DR8 (DR1*0801-DQA1*0401-DQB1*0402), DR9 (DRB1*0902-DQA1*0301-DQB1*0303) и DR10 (DRB2*0101-DQA1*0301-DQB1*0501). Кроме того, установлено, что некоторые аллельные сочетания имеют защитное действие по отношению к развитию диабета. К таким гаплотипам относятся DR2 (DRB1*1501-DQA1*0102-DQB1*0602), DR5 (DRB1*1101-DQA1*0102-DQB1 *0301) — высокая степень защиты, DR4 (DRB1*0401-DQA1*0301-DQB1*0301); DR4 (DRB1*0403-DQA1 *0301-DQB1*0302) и DR7 (DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0201) — средняя степень защиты [3]. Следует отметить, что предрасположенность к развитию СД 1 типа зависит от популяции. Так, некоторые гаплотипы в одной популяции обладают выраженным протективным действием (Япония), а в другой ассоциируются с риском (Скандинавские страны).

Читайте также:  Дневник самоконтроля нужно вести для

В результате проводимых исследований всё время открываются новые гены, обладающие связью с развитием СД 1 типа. Так, при анализе в шведских семьях по 2360 SNP маркёрам в пределах локуса главного комплекса гистосовместимости и смежных с ним локусах в области центромеры были подтверждены данные об ассоциации СД 1 типа с локусом IDDM1 в главном комплексе гистосовместимости человека, наиболее выраженной в области HLA-DQ/DR. Также, было показано, что в центромерической части пик ассоциации приходился на генетическую область, кодирующую инозитол 1, 4, 5-трифосфат рецептор 3 (ITPR3). Предполагаемый популяционный риск для ITPR3 составил 21,6 %, что свидетельствует о важном вкладе гена ITPR3 в развитие сахарного диабета 1 типа. Двухлокусовый регрессионный анализ подтвердил влияние изменения гена ITPR3 на развитие СД 1 типа, при этом данный ген является отличным от любого гена, кодирующего молекулы второго класса главного комплекса гистосовместимости [24].

Как уже говорилось, кроме генетической предрасположенности на развитие сахарного диабета 1 типа влияют внешние факторы. Как показали последние исследования на мышах, одним из таких факторов является передача иммуноглобулинов от больной аутоиммунной матери потомству. В результате такой передачи у 65% потомства развивался диабет, в то же время при блокировании передачи иммуноглобулинов матери потомству, в потомстве заболевало только 20 % [17].

Генетическая взаимосвязь СД 1 и 2 типов

Недавно были получены интересные данные о генетической связи между первым и вторым типами сахарного диабета. Li с соавторами (2001) оценили распространенность семейств с обоими типами диабета в Финляндии и изучили, у больных с типом II диабет, ассоциации между семейной историей 1 типа диабета, антителами к глютаматдекарбоксилазе(GADab), и ассоциированные с первым типом диабета генотипы HLA-DQB1. Затем, в смешанных семействах с 1 и 2 типом диабета, они изучали, влиял ли общий гаплотип HLA у членов семьи с диабетом 1 типа на проявление диабета 2 типа. Среди 695 семей, в которых было более 1 пациента со 2 типом диабета, 100 (14 %) также имели родственников с диабетом 1 типа. Пациенты со вторым типом диабета из смешанных семейств, чаще имели GAD-антитела (18 % против 8 %) и генотип DQB1*0302/X (25% против 12 %), чем пациенты из семейств с диабетом только 2 типа; однако, у них была более низкая частота генотипа DQB1*02/0302 по сравнению со взрослыми пациентами с 1 типом диабета (4 % против 27 %). В смешанных семействах инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой был хуже у больных, имеющих рисковые гаплотипы HLA-DR3-DQA1*0501-DQB1*02 или DR4*0401/4-DQA1*0301-DQB1*0302, по сравнению с пациентами без таких гаплотипов. Это обстоятельство не зависело от наличия GAD-антител. Авторы заключили, что 1 и 2 типы диабета кластеризуются в одних и тех же семействах. Общий генетический фон у пациентов с диабетом 1 типа предрасполагает диабетиков 2 типа и к наличию аутоантител и, независимо от наличия антител, к сниженной секреции инсулина. Их исследования также подтверждают возможное генетическое взаимодействие между 1 типом диабета и 2 типом диабета, обусловленное локусом HLA.

Заключение

В заключение можно отметить, что за последние 10 лет исследователи сильно продвинулись в изучении генетики и механизма развития сахарного диабета 1 типа, однако до конца остается невыясненным механизм наследования предрасположенности к СД 1 типа, также нет стройной теории развития сахарного диабета, которая бы объясняла все полученные в этой области данные. Представляется, что основным направлением в изучении сахарного диабета в настоящее время должно стать компьютерное моделирование предрасположенности к СД, учитывающее различную диабетогенность аллелей в различных популяциях и их связь между собой. При этом наиболее интересными с точки зрения возникновения СД 1 типа может являться изучение механизмов: 1) избегания гибели аутореактивных Т-лимфоцитов в процессе селекции в тимусе; 2) анормальной экспрессии β-клетками молекул главного комплекса гистосовместимости; 3) нарушения баланса между аутореактивными и регуляторными Т-лимфоцитами, а также поиск функциональных связей между локусами ассоциации с СД 1 типа и механизмами развития аутоиммунитета. Учитывая результаты последних исследований, можно с известной долей оптимизма предположить, что полное раскрытие генетических механизмов развития сахарного диабета и его наследования уже не очень далеко.

В настоящее время ИМ лидирует в структуре причин смертности во всем мире [1]. Кроме общемировой значимости ССЗ в целом, ИМ в частности, существует еще одна серьезная болезнь цивилизации – СД 2 типа. В РФ на 31.12.2016 г. насчитывается 4 млн больных СД 2 типа, по данным федерального регистра СД РФ, по данным международной федерации диабета, этот показатель по РФ достигает 8,5 млн больных. Среди причин смертности больных СД 2 типа на первом месте ССЗ, в том числе ИМ [2; 3]. В связи с тем что СД 2 типа и ИБС считаются синантропными болезнями, предполагается наличие общих генов, ответственных за развитие данных патологий. Результаты GWAS об ассоциации тех или иных ОНП с заболеваниями, в том числе СД 2 типа и ИМ, позволяют предположить роль соответствующих генов в патогенезе этих заболеваний. И соответственно, дают основу для второго этапа исследований с целью определения суммарного вклада и значимости каждого гена-кандидата в патогенез данных болезней [4-6].

Цель: провести анализ современных данных о научных исследованиях, посвященных поиску генетических маркеров риска развития ИМ, ИБС у больных СД 2 типа [7; 8].

Окислительный стресс — это нарушение баланса в системе прооксидант-антиоксидант со сдвигом в сторону прооксидантов. Активные формы кислорода (АФК), которые, в первую очередь, относят к прооксидантам, в условиях недостаточности эндогенной антиоксидантной системы (АОС), оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов за счет ускорения деградации эндотелиального оксида азота (NO), активируют прокоагулянтную систему крови, также оказывают повреждающее действие на кардиомиоциты, способствуя аритмогенной активности миокарда. Так становится понятно, что окислительный стресс играет важную роль в патогенезе ИМ, поздних осложнений сахарного диабета, в первую очередь сосудистых. Соответственно исследования, посвященные изучению генов, кодирующих ферменты АОС, достаточно актуальны и многогранны, зачастую носят противоречивый характер [9-11]. Одним из генов, представляющих наибольшее значение в данном вопросе, является ген SOD3. Данный ген расположен в локусе хромосомы 4 (4q21), кодирует образование внеклеточной супероксиддизмутазы (EC-SOD), которая является одним из основных внеклеточных антиоксидантных ферментов, в кровеносных сосудах связана с поверхностью эндотелиальных клеток и внеклеточным матриксом. Наиболее изучен полиморфизм гена SOD3 rs699473, который расположен во втором экзоне гена и приводит к замене аргинина на глицин в 213-м положении полипептидной цепи (Arg213Gly). Этот факт обусловлен не ухудшенной ферментативной активностью, а сниженным связыванием SOD3 с поверхностью клеток. В ряде исследований доказано, что у носителей полиморфизма Arg213Gly гена SOD3 в 1,5 раза выше риск развития ИБС, чем в группе контроля [12]. А в исследовании DIABHYCAR авторы оценивали ассоциацию гена SOD3 с инфарктом миокарда и смертностью (сердечно-сосудистой и общей) у больных СД 2 типа. В исследовании было зарегистрировано 3137 участников с СД 2 типа, длительность наблюдения составила 5 лет. Ученые изучали шесть одиночных нуклеотидных полиморфизмов в локусе SOD3, показали, что Т-аллель rs2284659 обратно коррелирует с развитием инфаркта миокарда и общей смертностью. Таким образом, в данном исследовании Т-аллель rs2284659 промотора SOD3 был связан с более благоприятным сердечно-сосудистым исходом у больных СД 2 типа [13]. В исследовании, проводимом в Великобритании, оценивалась ассоциация ОНП rs4880 гена SOD2 с риском развития ИБС у пациентов с СД 2 типа, авторы доказали такую ассоциацию, но только у женщин, страдающих СД 2 типа [14].

В одной из работ проводился анализ ассоциации полиморфизма гена TXNRD2 с развитием ИМ на фоне СД 2 типа. TXNRD2 — это ген, который кодирует митохондриальную тиоредоксин редуктазу 2, входящую в состав антиоксидантной системы организма. Авторы проанализировали 972 пациента с СД 2 типа, из них у 811 человек была такая сопутствующая патология, как ИБС, а у 161 пациента был ранее диагностирован ИМ. Длительность наблюдения составила 10 лет. Изучали три ОНП rs1548357, rs4485648 и rs5748469 гена TXNRD2. Пришли к выводу, что rs 1548357 полиморфизм гена TXNRD2 ассоциирован с развитием ИМ на фоне СД 2 типа [15].

Много генетических исследований посвящено липидному обмену, так как это один из ведущих механизмов в формировании ССЗ. В одно из исследований, которое проводилось в 27 учреждениях Бразилии, были включены 386 пациентов с СД 2 типа и ИМ. Целью исследования стало изучение ассоциации полиморфизмов генов липидного обмена, которые могут указать на риск развития ИМ у больных СД 2 типа. Соответственно цели было проведено тестирование на следующие генетические маркеры: APO A1 (A/G -75 и C/T +83) и APO C3 (C/G 3’UTR) non-coding sequences, CETP (Taq 1B), LPL (D9N), APO E (epsilon2, epsilon3, epsilon4), PON-1 (Q192R), и 2 LCAT вариантов Arg(147) и Tyr(171). Главный вывод этой работы в том, что D9N (rs1801177) в значительной степени связан с развитием ИМ (или=1.50, 95% ди=1.02-2.25, р=0,049). Объясняется это тем, что полиморфизм D9N ассоциирован с повышением уровней триглицеридов (ТР), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), низким уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [16]. В другом исследовании авторы показали ассоциацию полиморфизма 192del2 гена IGF1, который принимает опосредованное участие в развитии атеросклероза сосудов за счет инициации воспалительного ответа, так как он ответственный за адгезию лейкоцитов на эндотелии сосудов, с более высокой инцидентностью ИМ при СД 2 типа. Стоит отметить еще один ген, который играет важную роль в липидном обмене, это ген липопротеинлипазы Е (APO E). Данный ген расположен на хромосоме 19q13.2, состоит из 299 аминокислот, выделяют три его аллели (изоформы), это: epsilon2 (ε2), epsilon3 (ε3), и epsilon4 (ε4). Различия между тремя аллелями заключаются в местоположении аргинина и цистеина (112 и 158) в цепи аминокислот. Таким образом, ген APO E имеет три изоформы АРОЕ-ε2 (cys112 и cys158), АРОЕ-ε3 (cys112 и arg158) и АРОЕ-ε4 (arg112 и arg158), которые определяются двумя ОНП rs7412 и rs429358, и шесть генотипов: ε2/ε2, ε2/ε3, ε2/ε4, ε3/ε3, ε3/ε4, и ε4/ε4. В одном из последних метаанализов, посвященных липидному обмену, оценивалась ассоциация полиморфизма гена АРО Е (epsilon2, epsilon3, epsilon4) с риском развития ИБС у больных СД 2 типа. Авторы показали ассоциацию АРОЕ ε4 (ε3/ε3 и ε4/ε3; ε4/ε3 и ε4/ε3; ε4/ε4+ε3/ε3 и ε4/ε3; ε4 аллеля и аллеля ε3) с повышенным риском ИБС у больных с СД 2 типа, при этом для мутации ε2 данная ассоциация не подтвердилась. В исследовании, проводимом в РФ, авторы оценили роль гена АРО Е у пациентов с ИМ (с подъемом сегмента ST), не делая акцента на наличие/отсутствие такой сопутствующей патологии, как СД 2 типа. В итоге исследователи подтвердили связь гена АPО Е, а именно его аллеля ε4 (arg112 и arg158) с неблагоприятным течением и прогнозом ИМ. Таким образом, можно сделать вывод, что D9N полиморфизм гена LPL, полиморфизм 192del2 гена IGF1, АРОЕ ε4 могут быть полезными маркерами риска развития ИМ, ИБС при СД2 типа [17-19].

Читайте также:  Почему постоянно сладко во рту

Достаточно давно известно, что существуют формы сахарного диабета, в патогенезе которых решающее значение имеют генетические дефекты функции β-клеток. Ярким тому примером служит MODY-диабет, которого к настоящему времени насчитывается более 13 форм. MODY3 — одна из наиболее распространенных форм MODY-диабета, в патогенезе которой лежит мутации в гене ядерного фактора гепатоцитов 1А (HNF1А). А наиболее частой мутацией в гене HNF1A в русской популяции, которая вызывает развитие MODY3, является p.p291fs, что ярко продемонстрировали Е.А. Сечко с соавторами. Зарубежные коллеги подошли к роли гена HNF1А с другой стороны. Они изучили ассоциацию полиморфизма гена HNF1А с развитием ИМ, АГ, дислипидемии, а также СД 2 типа. И получили занимательные результаты, указывающие на то, что HNF1a является общим геном восприимчивости как к артериальной гипертензии и дислипидемии, так и ИМ и СД 2 типа. Что подтверждает большую роль данного гена в патогенезе данных заболеваний и требует дальнейшего изучения [20; 21].

Ряд недавних исследований были посвящены причастности микроРНК к развитию СД2 типа и ССЗ. Связано это с тем, что микроРНК лежат в основе многих патофизиологических процессов развития данных патологий. МикроРНК — это отдельный класс молекул РНК, который играет важнейшую роль в посттранскрипционной регуляции экспрессии 30% всех генов человека. Кроме этого, микроРНК определяется в различных биологических жидкостях организма человека, тем самым не составляет трудностей в диагностике и прогнозировании результатов. Активно проводятся исследования, направленные на изучение микроРНК у лиц с СД2 типа и ССЗ [22]. В одном исследовании авторы определили 9 миРНК: миРНК-1, миРНК-21, миРНК-26a, m миРНК-27, миРНК-33a, миРНК-33b, миРНК-133a, миРНК-133b, миРНК-208 у 42 пациентов с СД 2 типа, разделенных на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия диагностированной ИБС. При этом статистически значимые различия между двумя группами были получены по данным экспрессии миРНК-21, миРНК-26a, миРНК-27a. В группе пациентов с ИБС была повышена экспрессия миРНК-21 и миРНК-27a, а в группе пациентов без ИБС была понижена экспрессия миРНК-26a. Результаты этого исследования являются начальным этапом обнаружения специфичных микроРНК, участвующих в развитии сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа [23-25].

Особого внимания заслуживает полиморфизм гена TCF7L2. Данный ген играет одну из ключевых ролей в формировании дисфункции β-клеток и соответственно развитии СД 2 типа, что было продемонстрировано во многих популяциях Америки, Европы, Азии, а также России. Объясняется это тем, что ген TCF7L2 кодирует ядерный рецептор β-катенина, который является активатором Wnt-сигнального пути. Данный сигнальный путь играет главную роль в нормальном развитии, делении и дифференцировке многих клеток, в том числе и β-клеток поджелудочной железы. Также ученые оценили ассоциацию полиморфизма rs7903146 гена TCF7L2 и rs10811661 гена CDKN2A/B, который также принимает участие в патогенезе СД 2 типа, у больных СД 2 типа и ИМ. В отношении полиморфизма rs10811661 гена CDKN2A/B данные противоречивы, на китайской популяции ученые показали ассоциацию данного полиморфизма у пациентов с СД 2 типа и ИБС, но в ряде других исследований, проведенных в Исландии, Италии и России, данная связь не была подтверждена [26-28]. По отношению к полиморфизму rs7903146 гена TCF7L2 в исследовании, проведенном в России, была подтверждена ассоциация данного полиморфизма с ИМ и СД 2 типа у женщин [29; 30]. UCP2 — это митохондриальный разобщающий белок, то есть тот белок, который разобщает окислительное фосфорилирование и синтез АТФ и относится к группе MACР (митохондриальные белки — переносчики анионов). Расположен данный ген на хромосоме 11q13. В ряде работ доказана его роль в развитии сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии. Авторы одного из исследований поставили еще более сложную задачу и оценили выживаемость больных с СД 2 типа после перенесенного ИМ с помощью оценки G-866A (rs659366) полиморфизм гена UCP2. Получили данные, что у пациентов, обладающих генотипом АА гена UCP2 –866, наблюдалась более низкая выживаемость, чем у пациентов с GG/GA-генотипами [31-33].

Чуть более десятка исследований посвящено роли гена адипонектина (ADIPOQ) в патогенезе СД 2 типа и ССЗ. Адипонектин – это гормон, который вырабатывается только адипоцитами, участвует в метаболизме липидов и глюкозы, обладает антиатерогенным и противовоспалительным действием. Наиболее изученными и применимыми в данном контексте являются два ОНП данного гена — rs2241766 (полиморфизм Т/G) и rs1501299 (полиморфизм G/T). В одном из таких исследований целью авторов было продемонстрировать роль двух ОНП (+45Т>G и +276 G>Т) в развитии ИБС у пациентов с СД 2 типа. По окончании исследования авторы показали, что полиморфизм +276 G>Т (rs1501299) является фактором риска развития ИБС у больных СД2 типа. Хотя в другом исследовании, проводимом в Европе несколькими годами ранее, данной взаимосвязи авторы не доказали. В двух исследованиях, проведенных в Иране, авторы показали связь и rs2241766 и rs1501299 ADIPOQ с повышенным риском ИБС у больных СД 2 типа. Кроме этого, был проведен метаанализ, включающий двенадцать опубликованных исследований, 3996 пациентов с СД 2 типа и 8876 человек в качестве группы контроля. Авторы отметили, что ОНП rs1501299, наоборот, снижает риск ИБС у пациентов с СД 2 типа, а ОНП rs2241766 увеличивает вероятность развития ИБС в Кавказской популяции. Но все же авторы утверждают, что все данные, проанализированные в этом метаанализе, достаточно противоречивы и носят неоднозначный характер, подтверждая то, что для оценки роли двух рассматриваемых ОНП гена адипонектина в развитии макрососудистых осложнений СД 2 типа необходимы новые исследования. Также коллеги из США провели исследование с целью изучения взаимосвязи полиморфизма рецептора 1 адипонектина (ADIPOR1) с риском развития ИБС у пациентов с СД 2 типа и в результате доказали, что ADIPOR1 является фактором риска ИБС у данной группы пациентов [34-36].

Одни из последних исследований, заслуживающие внимания, посвящены гену GLUL. Этот ген расположен на хромосоме 1q25, кодирует глутамин-синтетазу, ответственную за образование глутамина из аммиака и глутаминовой кислоты. Глутамин выполняет множество функций в организме человека, среди которых ингибирование апоптоза, пролиферация клеток, секреция инсулина клетками панкреатических островков. Две работы, проводимые в Великобритании и Италии, подтвердили ассоциацию ОНП rs10911021 гена GLUL с риском развития ИБС при СД 2 типа [37; 38].

Авторы исследования, проводимого в Сибири, ставили перед собой цель выявить генетические маркеры, которые помогут оценить эффективность лечения метформином пациентов с СД 2 типа. Но по завершении наблюдения исследователи смогли сделать еще вывод о том, что наличие генотипа С/С полиморфного маркера rs11212617 гена ATM было ассоциировано с высокой частотой ИБС и ИМ [39]. В исследовании, проводимом в Южной Азии, авторы оценили роль манноза-связывающего лектина (MBL), который играет важную роль в активации системы комплимента, в качестве маркера сосудистых осложнений у больных СД 2 типа. В исследование были включены 168 пациентов, длительность наблюдения составила 7,5 лет. Доказали, что О/О генотип МБЛ связан с ССЗ. Данное исследование подтверждает роль MBL в развитии сосудистых осложнений при СД 2 типа и требует проведения более крупных наблюдений в разных популяциях [40].

Некоторые работы были направлены на изучение витамина D в контексте СД 2 типа и ИБС. Так, например, в исследовании, проводимом в Норвегии, оценивалось влияние rs7968585 полиморфизма рецептора витамина D (VDR) на СД 2 типа, ИМ, рак и общую смертность. Авторы показали ассоциацию rs7968585 с развитием СД 2 типа, а также, возможно, и с развитием ИМ. Эта работа показывает, что в данном направлении стоит проводить новые исследования, уточнять объем вклада данного ОНП при прогнозировании риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа [41]. Ряд работ посвящены роли различных интерлейкинов в патогенезе СД 2 типа и ССЗ. При этом необходимо отметить два исследования, посвященных взаимосвязи rs187238 полиморфизма (G(-137)C) гена IL-18 и rs1800795 полиморфизма (G(-174)C) гена IL-6 с риском развития ССЗ у пациентов с СД 2 типа. Оба исследуемых интерлейкина, IL-6 и IL-12, являются одними из главных провоспалительных цитокинов, которые играют важнейшую роль в воспалительных процессах. В результате, в том и другом исследовании, была доказана взаимосвязь полиморфизма гена IL-6 (rs1800795) и IL-18 (rs187238) с высоким риском развития ССЗ на фоне СД 2 типа [42; 43]. В заключение необходимо отметить одну работу, которая сейчас проводится в Италии. В данное исследование включены 5000 пациентов СД 2 типа, длительность наблюдения составит 5 лет. Цель работы: найти новые генетические маркеры смертности и основных сосудистых событий у пациентов с СД 2 типа. Несомненно, полученные результаты будут иметь большое значение в данном направлении [44].

Заключение: данный литературный обзор показывает, насколько тема ассоциации генетических маркеров СД 2 типа и ИМ актуальна во всем мире, и при этом полученные данные носят противоречивый характер, требуют подтверждения либо опровержения, что можно получить только при проведении новых исследований, и это представляет глобальную ценность. Ведь чем больше будет подтвержденных ассоциаций генетических маркеров заболеваний, тем информативнее станет оценка индивидуального генома человека, что поможет в определении индивидуального генетического риска, профилактике развития заболеваний и, возможно, станет основой для создания новых лекарственных препаратов.

Комментарии

  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось полностью вылечить сахарный диабет?Говорят полностью излечить невозможно...
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я тоже думала что невозможно, но прочитав эту статью, уже давно забыла про эту "неизлечимую" болезнь.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения сахарного диабета зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы лечения диабета? Бабушка таблеткам не доверяет, только инсулин ставит.
  10. Андрей Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, ничего не помогло...
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с сахарным диабетом говорили. Говорят что нашли способ навсегда избавиться от диабета, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного.
  13. Елена (врач эндокринолог) 6 дней назад
    Действительно, на данный момент проходит программа, в которой каждый житель РФ и СНГ может полностью излечить сахарный диабет
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Спасибо вам, уже приняла участие в этой программе.
  15. Максим 4 дня назад
    Подскажите плз, как ставить инсулин?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    В интернете полно инструкций, смысл тут спрашивать?
  17. Елена (врач эндокринолог) Вчера
    Максим, аккуратнее с инсулином, это очень опасный гормон, рекомендую вам принять участие в Федеральной программе по борьбе с сахарным диабетом, в 21 веке диабет излечим!
  18. Максим Сегодня
    Вот здорово! Неужели дошел прогресс и до нашей страны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх
Adblock detector