Фармакотерапия хронического болевого синдрома

Н.В. Стуров
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Хронический болевой синдром (ХБС) является компонентом клинической картины многих заболеваний, что предопределяет его высокую распространённость: только в США ХБС страдают приблизительно 86 млн. человек, а ежегодные социально-экономические потери, связанные с терапией ХБС и утратой трудоспособности, оцениваются в 90 млрд. долларов [1, 2]. Знание патофизиологических механизмов ХБС и более широкое использование при этом состоянии некоторых противоэпилептических препаратов (ПЭП) и антидепрессантов (АД) позволят оказывать больным более качественную медицинскую помощь [2].

Виды болевых синдромов

При проведении дифференциальной диагностики болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли, Острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой. Хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне (нейропатическая боль). Исходя из этих представлений, при лечении ноцицептивной боли традиционно используют анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для терапии нейропатической боли применяют средства, воздействующие на систему нейротрансмиттеров (АД и ПЭП) [3].

Пациенты с нейропатическим болевым синдромом предъявляют жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения. Характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами. Боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках.

При установлении ХБС неракового происхождения необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Причины хронического болевого синдрома неракового происхождения [4]

Механизм действия ТЦА и ПЭП

Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров, а также лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов. Норадреналин, серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи. Антидепрессанты и противоэпилептические препараты облегчают болевой синдром путём воздействия на указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы (табл. 2).

Таблица 2. Механизмы действия АД и ПЭП при ХБС [5]

Примечание: ТЦА – трициклические антидепрессанты.

ТЦА воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов. Агонизм в отношении Н₁-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА. Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью [6].

ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина. Вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина. Третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием [2].

«Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы, в том числе не обладают холинолитическим действием. Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца) [2].

ПЭП угнетают возбуждение в нейронах и усиливают процессы торможения. Эти препараты воздействуют на вольтаж-зависимые (натриевые и кальциевые) и лиганд-зависимые ионные каналы, на специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата, а также возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы (табл. 3) [7]. Некоторые сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Антидепрессанты и ПЭП, применяемые при ХБС [7]

Примечание. 1 – препараты, одобренные в США для лечения нейропатической боли.

Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС

Нейропатическая боль

Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях. Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии. Так, неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли. Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов [8]. Эффект ТЦА коррелирует с их антидепрессивным действием [9]. Препараты с серотонинергической активностью (типа флуоксетина), как правило, неэффективны в терапии ХБС.

Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии тригеминальной [10] и постгерпетической невралгии [11], а также болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии [12]. Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях [13,14].

ПЭП II поколения тоже имеют убедительную базу в плане эффективности при нейропатической боли. В клинических исследованиях габапентин оказался эффективнее плацебо у пациентов с диабетической нейропатией [15] и постгерпетичекой невралгией [16]. Аналогичными свойствами обладает прегабалин [17, 18].

Ламотриджин продемонстрировал эффективность при тригеминальной невралгии [19], невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией [20] и постинсультном болевом синдроме [21]. Препарат неэффективен у пациентов с неспецифической рефрактерной нейропатической болью [22]. Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.

АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп [23]. Данные различных мета-анализов при сравнении АД и ПЭП рознятся от достоверных различий до отсутствия таковых при терапии нейропатической боли [24, 25]. Например, в одном из двойных слепых рандомизированных исследований не было выявлено отличий в эффективности и переносимости между габапентином и амитриптилином [26].

Ненейропатическая боль

В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени) [27], остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.

АД имеют среднюю степень эффективности в редуцировании выраженности болевого синдрома и беспокойства, улучшении сна и общего состояния больных фибромиалгией. Сравнительный анализ различных схем лечения фибромиалгии затруднен из-за несоответствия критериев оценки клинического результата. Во многих исследованиях демонстрируется сравнимость эффектов большинства АД, транквилизаторов, циклобензаприна и НПВС, но обращает на себя внимание высокая активность амитриптилина [28].

Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут [29]. Циклобензаприн (миорелаксант, являющийся по структуре трициклическим соединением) обладает при фибромиалгии слабо выраженным действием [30].

Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин [31] и прегабалин [32].

АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли [33]. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.

Вопрос об эффективности АД и ПЭП при других ненейропатических состояниях (в том числе остеоартрите, ревматоидном артрите) требует дальнейшего изучения. Имеются данные небольших исследований с методологическими издержками, согласно которым, при использовании этих препаратов у 26–68% пациентов наблюдается половинная редукция выраженности болевого синдрома [34].

Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных*

Дата выпуска: 01-01-1997

читать онлайн

Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных

Пособие для врачей

Второе издание, дополненное

АННОТАЦИЯ

Пособие посвящено принципам диагностики и лечения хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных. Кратко рассматриваются этиология и патогенез ХБС, клинические классификации причин и типов хронической боли. Предлагается простой комплекс клинических тестов, позволяющий установить диагноз ХБС, его тип и интенсивность, оценить эффективность лечения боли в динамике.

Среди существующих методов лечения ХБС основное внимание уделяется фармакотерапии как наиболее простому, эффективному неинвазивному методу. Дается критическая оценка традиционной схемы фармакотерапии на основе морфина и его аналогов, обладающих серьезными побочными эффектами. Предлагается альтернативная, разработанная в Институте, тактика фармакотерапии на основе опиоидов последнего поколения – трамадола и бупренорфина, отличающихся не только высокой эффективностью, но и хорошей переносимостью тяжелобольными, отсутствием опасных побочных эффектов, удобными неинвазивными лекарственными формами, минимальным наркогенным потенциалом.

Наряду с опиоидами приводится характеристика и методика применения адьювантных средств терапии ХБС. Рекомендуемая фармакотерапия ХБС высокоэффективна, безопасна, удобна для самостоятельного применения инкура-бельными пациентами на дому.

Пособие предназначено для онкологов, анестезиологов и врачей общей лечебно-профилактической сети.

Схемы и принципы фармакотерапии ХБС.На протяжении длительно­го времени лекарственное лечение боли при запущенных формах злокачест­венных новообразований сводилось к назначению наркотических препаратов и часто не приносило желаемого обезболивающего эффекта.

В 1986 г. Комитетом экспертов ВОЗ были утверждены принципы анальгезирующей терапии хронического болевого синдрома нарастающей интенсив­ности, получившие название трехступенчатой схемы (рис. 3.2). Согласно трехступенчатой схемы ВОЗ назначают:

при слабой боли (1-я ступень) – ненаркотические анальгетики,

при умеренной боли (2-я ступень) – слабые опиаты,

при сильной боли (3-я ступень) – сильные опиаты.

В качестве базовых лекарственных препаратов рекомендованы:

при слабой боли – аспирин,

Создание новых анальгезирующих препаратов, обладающих преимущест­вами перед базовыми, позволило МНИОИ им. П.А. Герцена выделить поня­тие о нестерпимой боли и предложить четырехступенчатую схему (рис. 3.2). В этой схеме в качестве базовых препаратов используются:

при умеренной боли – трамадол,

при сильной боли – бупренорфин,

при нестерпимой боли – морфин.

Рис. 3.2. Схемы противоболевой терапии ВОЗ и МНИОИ

В основу обеих схем положены одинаковые принципы:

О борьбу с хроническим болевым синдромом следует начать

возможно раньше, при появлении даже незначительной боли;

вид и дозу анальгетика нужно подбирать индивидуально,

обеспечивая устранение или значительное облегчение боли в

течение 2-3 дней;

принимать анальгетики нужно не «по требованию» (чтобы

уменьшить боль), а строго «по часам», вводя очередную дозу

препарата до прекращения действия предыдущей (чтобы

предотвратить появление боли);

по мере уменьшения обезболивающего эффекта анальгетики следует изменять «по восходящей линии», переходя от мак­симальной дозы слабо действующего препарата к минималь­ной дозе сильно действующего, а не к замене на другой пре­парат такой же активности;

предпочтение следует отдавать оральному приему препа­ратов, как наиболее простому, эффективному и наименее болезненному пути введения для большинства пациентов.

Способы оценки интенсивности боли и эффективности обезболива­ния.Непременным условием успешного лечения является объективная оцен­ка интенсивности болевого синдрома и постоянный контроль эффективности препаратов и побочных влияний медикаментозной терапии. Это позволяет врачу своевременно вносить изменения в систему лечения.

Оценку интенсивности хронической боли производят различными спосо­бами. Наиболее простой является оценка по 5-бальной словесной шкале:

1 — слабая боль (чуть-чуть болит);

2 — умеренная боль (болит терпимо);

3 — сильная боль (очень больно);

4 — невыносимая боль (невозможно терпеть).

Более точной и наглядной является оценка по визуально-аналоговой шкале в виде линейки с делениями от 0 до 10 или до 100. Пациенту предлагают са­мому оценить по такой линейке интенсивность болевых ощущений до начала лечения. Повторная оценка в процессе терапии позволяет судить об эффек­тивности лечебных мер.

Лечение слабой боли.Для первой ступени лечения используют нестеро­идные противовоспалительные средства (НПВС). Эти препараты тормозят синтез простагландинов Е1 и Е2, сенсибилизирующих болевые рецепторы, обладают противовоспалительным и анальгезирующим действием.

НПВС эффективны при метастазах в кости, опухолях мягких тканей, раке тела поджелудочной железы, а также при вызванном новообразовани­ем механическом растяжении тканей и при воспалительных процессах в ок­ружности опухоли, сопровождающихся отеком. Они не угнетают дыхатель­ный и кашлевой центры, не вызывают эйфории и не приводят к возникнове­нию психической или физической зависимости.

Побочное действие НПВС обусловлено токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка, функцию почек, гемостаз и коагуляцию. При длительном применении они могут вызвать эрозивный гастрит, вплоть до же­лудочных кровотечений.

Базовый препарат схемы ВОЗ – аспирин – назначают по 250-650 мг 6 раз в день. Чаще применяют кетонал илиибупрофен. Используют индометацин, пироксиками другие. Полезен парацетамол, не обладающий выражен­ным противовоспалительным действием, но и не оказывающий токсического 92

Глава 3. Лечение

воздействия на желудок и кровь. Целесообразно использовать комбиниро­ванные препараты на основе парацетамола – панадол-экстра и солпадеин.

Лечение умеренной боли.Базовым анальгетиком второй ступени по схеме ВОЗ является слабый опиат – кодеин.

Применяется в дозах от 30 до 130 мг 4-6 раз в сутки. Доза кодеина в 30 мг по обезболивающему эффекту соответствует 650 мг аспирина.

• Запомните обязательно!

Совместное применение обоих препаратов в этих дози­ровках вдвое повышает обезболивающий эффект.

По схеме МНИОИ базовым анальгетиком считается трамадол (трамал, традол). Он вдвое превосходит кодеин по анальгезирующему действию, не вызывает тяжелых запоров, не обладает угнетающим влиянием на дыхание и кровообращение.

Трамадол выпускается в таблетках, капсулах, каплях, свечах и ампулах. Ра­зовая доза — 50-100 мг, вводится каждые 4-6 ч; максимальная суточная – 400 мг. Анальгетический эффект развивается к 30-й минуте и продолжается 5-6 часов.

Лекарственная зависимость к препарату не развивается, анальгезирующий эффект при ХБС может сохраняться в течение длительного времени.

При снижении эффекта от лечения трамадолом рекомендуют прием за­щечных таблеток наркотического анальгетика просидела, который хорошо устраняет умеренную и даже сильную боль. Его побочные влияния (тошно­та, рвота, головокружение, затрудненное мочеиспускание) мало выражены и обычно ликвидируются самостоятельно в течение недели.

Просидол по эффективности близок к промедолу. Защечные таблетки (по 20 мг) быстро всасываются слизистой полости рта. Действие непродолжительно. Прием 4-6 раз в сутки. Разовые дозы 20-80 мг, суточные 80-300 мг/сут.

Лечение сильной и очень сильной боли.По схеме ВОЗ базовым препа­ратом является морфин, по схеме МНИОИ – бупренорфин.

Бупренорфин (сангезик, темгезик, торгезик и др.) – опиоид центрального действия.

По анальгетической активности несколько уступает морфину, но повышает физическую активность больных, а побочные эффекты менее вы­ражены и не опасны. В меньшей степени, чем морфин, вызывает привыкание и лекарственную зависимость. Одна и та же доза может оставаться эффек­тивной в течение длительного времени.

Бупренорфин выпускается в таблетках по 0,2 мг и ампулах по 0,3 и 0,6 мг. Принимается внутрь, в/в, в/м, сублингвально. Максимальная концентрация в плазме через 1 ч. Разовая доза для взрослых при в/в и в/м введении — 0,15-0,3 мг/кг. Инъекции повторяют каждые 3-4 ч. Сублингвальный прием по 0,2-ОД мгс интервалом 6-8 ч. Побочные явления: головная боль, головокружение, потли­вость, сухость во рту, тошнота, рвота.

С помощью бупренорфина удается достичь хорошего противоболевого эффекта даже у больных, длительно получавших морфин, при этом пациенты не испытывают синдрома отмены.

Преимущества бупренорфина позволяют назначать его тяжелым больным на дому.

Морфин среди анальгетиков занимает особое место, поскольку с ним при­нято сравнивать силу действия и побочные эффекты всех обезболивающих

Препараты группы морфина характеризуются недостатками, существенно затрудняющими их использование, особенно в амбулаторных условиях.

• Оказывают выраженное побочное действие.

Они угнетают дыхание и кашлевой рефлекс, обладают снотворным дейст­вием, повышают тонус кишечника и мочевого пузыря, могут вызывать тош­ноту, рвоту, запор и др.

• К препаратам развивается резистентность.

Первоначальные дозы спустя 2-3 недели оказываются недостаточными для снятия боли или продолжительность действия их укорачивается. Это требует увеличения доз. Параллельно нарастают и побочные эффекты. Лечение боль­ных большими дозами морфина на дому чревато опасными осложнениями.

• При длительном лечении убольных возникает физиче­ская и психическая зависимость от наркотика.

Морфин выпускается в виде гидрохлорида и сульфата. Морфин сульфат обладает продленным действием. Лечение рекомендуют начинать с морфина гидрохлорида, а после подбора оптимальной дозы переходить на лечение морфином сульфатом. Обезболивающее действие морфина проявляется через 10-15 минут после подкожного введения и через 20-30 минут после перорального. Продолжается в течение 3-5 часов у морфина гидрохлорида и 12-ти часов у морфина сульфата.

По мере развития резистентности дозу постепенно повышают. Основны­ми симптомами передозировки являются сонливость, адинамия, рвота, запо­ры, дезориентация, галлюцинации.

Эти явления требуют снижения дозы или отмены наркотика.

Одновременно с началом терапии морфином следует назначить противорвотные и слабительные средства. К рвотному действию морфина у больных постепенно развивается резистентность, поэтому антиэметики применяют не более 2 недель. Для предупреждения запоров рекомендуют диету с большим количеством жидкости, соков, фруктов, лекарств, стимулирующих пери­стальтику и опорожнение кишечника. Запоры требуют назначения слаби­тельных, а иногда и клизм в течение некоторого периода терапии морфином.

Таблетированная форма морфина сульфата (МСТ континус) обладает продленным действием. Полный эффект наступает через 2 часа, анальгезия продолжается 12 часов. Побочные действия (тошнота, рвота и др.) возникают редко и купируются противорвотными препаратами.

Многих недостатков, свойственных морфину и опиатам, лишены синте­тические опиоиды. К их числу относится буторфанол.

Буторфанол – синтетический анальгетик фенантренового ряда с агонистической и антагонистической активностью. По анальгетической активности и продолжительности действия близок к морфину. Применяется для лечения хронической боли умеренной и высокой интенсивности.

Буторфанол (стадол) – выпускается в ампулах по 1,0 мл. вводится в/в, в м. интраназально. При интраназальном введении анальгезия через 1-2 часа, про­должительность действия 4-5 часов.

Меньше морфина угнетает дыхание, реже наблюдается привыкание, не вызывает эйфории и лекарственной зависимости. Возможны тошнота, рвота, усиленное потоотделение, сонливость, головокружение.

Буторфанол у больных с ХБС рассматривают как резервный препарат. Применяют при плохой переносимости опиоидов и опиатов.

Фентанил – синтетический опиоид, по анальгезирующему эффекту пре­восходит морфин в 100 раз. Способен диффундировать через кожу. Создана специальная трансдермальная система в виде многослойного пластыря, кото­рый наклеивается на кожу. Пластырь с фентанилом выпускается под назва­нием «Дюрогезик». Из него препарат постепенно, на протяжении трех суток, поступает в кровь.

Для справки

Диффузия фентанила начинается через 2 часа, анальгезирующий эффект развивается в среднем через 12-13 часов и продолжается в течение 72 часов. После удаления пластыря обезболивающий эффект сохраняется еще на протя­жении 12 часов. Новый пластырь наклеивают на другое место.

Дюрогезик удобен для использования в домашних условиях, но возможна брадикардия, угнетение дыхания.

Адъювантные лекарственные средства.Учитывая сложный патогенез ХБС при злокачественных новообразованиях, наркотические препараты сле­дует сочетать с нестероидными анальгетиками периферического действия и дополнительными т. н. «адъювантными» средствами. В противоположность этому не рекомендуется одновременно применять два наркотических препа­рата, поскольку слабый опиат может блокировать клеточные рецепторы, пре­пятствуя воздействию более сильного.

Адъювантные препараты применяют

• для усиления действия анальгетиков;

• терапии осложнений, связанных с прогрессирующим опухоле­вым процессом;

• коррекции побочных эффектов обезболивающих препаратов.

Арсенал адъювантных средств широк. Используют кортикостероиды, противосудорожные и антигистаминные препараты, транквилизаторы и нейролептики, антидепрессанты и др.

Кортикостероиды снижают продукцию простагландинов, уменьшают воспаление и отек. Полезны при метастазах в кости, в головной и спинной мозг, при сдавлении опухолью и метастазами нервных стволов.

Противосудорожные препараты (карбамазепин, валъпромид и др.) по­казаны при сдавлении или прорастании опухолью нервных стволов. Они также оказывают антидепрессивное влияние, улучшают психическое состоя­ние и настроение больных.

Транквилизаторы и нейролептики используют при тревоге, беспокой­стве, агрессивности больных.

Антидепрессанты (амитриптилин) назначают при выраженной депрес­сии. С их помощью удается повысить настроение и улучшить сон.

Терапию нейролептиками, антидепрессантами и противосудорожными препаратами начинают с минимальных доз. Дозы повышают до максималь­ных, а затем постепенно снижают до полной отмены в течение несколько не­дель или месяцев в зависимости от конкретной ситуации.

По мере прогрессирования опухоли интенсивность ХБС изменяется, чаще в сторону нарастания. Это требует тщательного наблюдения за больным и периодической смены анальгетиков и адъювантных препаратов.

Вопросы тестового контроля

34. Под термином «радикальная» операция понимают

а) удаление основной массы опухоли

б) удаление части или всего пораженного органа без регионарных лимфатических узлов

в) удаление части или всего пораженного органа в пределах анатомической зоны

г) удаление части или всего пораженного органа с регионарными лимфатическими узлами, но с оставлением отдаленных метастазов

Дата добавления: 2015-10-21 ; просмотров: 3492 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Автор

Алла Эрнестовна Вальцман

Поделись статьей:

Оцените статью:

0

Благодарим за отзыв